Современные представления о питании детей в раннем постнатальном периоде(часть 2)

Основной принцип создания «заменителей» - их максимальное приближение (адаптация) к составу и свойствам женского молока и соответствие особенностям пищева-рения и метаболизма ребенка первого года жизни. Совершенно очевидно, что условно обозначая указанные продукты «заменителями» женского молока, мы понимаем невоз-можность полной замены материнского молока, поскольку кормление женским молоком – это не только процесс обеспечения ребенка всеми необходимыми ему пищевыми вещест-вами в высоко усвояемой форме, но и время тесного эмоционального контакта между ма-терью и ребенком, который оказывает исключительно благоприятное воздействие на все последующее поведение младенца.
Приближение (адаптация) состава молочных смесей к составу женского молока проводится по всем компонентам - белковому, жировому, углеводному, витаминному и минеральному.
Адаптация белкового компонента заключается, прежде всего, в снижении общего уровня белка (с 2,8 г/100 мл в коровьем молоке до 1,5-1,8 г/100 мл в готовой к употреб-лению молочной смеси), что в большей мере соответствует уровню белка в женском мо-локе (0,8-1,2 г/100 мл). Снижение содержания белка в заменителях женского молока по-зволяет устранить неблагоприятное влияние избытка белка на азотистый и минеральный обмен грудного ребенка, функцию его пищеварительного тракта и почек. Следует под-черкнуть, однако, что вопрос об оптимальном содержании белка в заменителях женского молока остается весьма спорным: одни исследователи считают, что уровень белка в сме-сях может быть снижен почти до его уровня в женском молоке (т.е. до 1,2г/100мл), тогда как другие полагают, что содержание белка в смесях должно быть выше этих величин, с учетом более низкой усвояемости белков из смеси, чем из женского молока, а также неоп-ределенных данных о соотношении содержания в женском молоке собственно белка и не-белкового азота (в заменителях женского молока небелковый азот вовсе не содержится) (19,20).
Другим направлением адаптации является введение в заменители женского моло-ка белков молочной сыворотки, которые, в отличие от казеина, преобладающего в ко-ровьем молоке, образуют в желудке ребенка значительно более нежный и легче усвояе-мый сгусток, а также обеспечивают большее приближение аминокислотного состава сме-си к аминокислотному составу женского молока (3, 7). Тем не менее, вопрос о целесооб-разности обогащения заменителей женского молока белками молочной сыворотки также остается предметом дискуссий (21, 22). В частности, в США до самого последнего време-ни преобладала точка зрения специалистов, указывающих на отсутствие существенных преимуществ молочных смесей, обогащенных белками молочной сыворотки, перед казе-ин-доминирующими смесями, изготовленными на основе цельного коровьего молока. В соответствии с этой точкой зрения, в США в течение многих лет выпускаются замените-ли женского молока казеинового типа, которые не обогащены сывороточными белками. В основе представлений о нецелесообразности обогащения молочных смесей белками мо-лочной сыворотки лежат результаты исследований, в которых было показано сходство по-казателей роста, развития, азотистого метаболизма и аминокислотного состава крови де-тей, получавших смеси «казеинового» и «альбуминового» типа (т.е. обогащенные белками молочной сыворотки), а также хорошо известные данные о существенных различиях в со-ставе и свойствах белков коровьего и женского молока и невозможности, вследствие это-го, полностью приблизить аминокислотный состав заменителей женского молока к соста-ву самого женского молока, несмотря на введение в смеси белков молочной сыворотки (19, 21).
Тем не менее, во многих работах отмечаются преимущества заменителей женского молока, обогащенных сывороточными белками, перед «казеиновыми формулами». Поми-мо уже упомянутых различий в характере сгустка, возникающего при переваривании сме-сей в желудке и более высоком уровне серусодержащих аминокислот в смесях альбуми-нового, чем казеинового типа (3, 7), установлено, что смеси, обогащенные сывороточны-ми белками, способствуют более оптимальному составу кишечной микрофлоры, чем «ка-зеин-доминирующие смеси»(22); реже вызывают срыгивания и другие функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (7). Исходя из этого, большинство специалистов в области детского питания считают все же более правильным применение в питании детей первого года жизни молочных смесей, обогащенных сывороточными бел-ками (7, 11, 12).
Адаптация жирового компонента заменителей женского молока направлена, в пер-вую очередь, на приближение их жирнокислотного состава к составу женского молока, поскольку, коровье молоко содержит существенно меньше незаменимых ПНЖК w-6 и w-3 семейств, чем женское. Важным при этом является обеспечение достаточного уровня ли-нолевой кислоты (не менее 10-15% от общего содержания жирных кислот; оптимального соотношения витамина Е и ПНЖК; оптимального соотношения между w-6 и w-3 ПНЖК, которое составляет в женском молоке 10:1 – 7:1.
Оптимальное соотношение между w-6 и w-3 жирными кислотами в смесях необ-ходимо, поскольку его нарушение сопровождается изменением соотношения в организ-ме ребенка различных классов эйкозаноидов, играющих важную роль в регуляции многих физиологических и метаболических реакций. Увеличение же отношения ПНЖК/витамин Е может вести к неблагоприятным последствиям и, прежде всего, к уси-лению перекисного окисления липидов. В связи с этим, следует подчеркнуть, что в со-ставе всех современных заменителей женского молока имеются значительные количества растительных масел, как источников ПНЖК, являющихся субстратами свободно-радикальных реакций ПОЛ. В то же время в составе молочных смесей присутствуют ак-тивные инициаторы этих реакций – соли железа и меди в сочетании с аскорбиновой ки-слотой. В связи с этим возникает проблема возможных нарушений качества липидного компонента молочных смесей вследствие активации процессов ПОЛ, продукты которого способны вызывать раздражение незрелой слизистой желудка и кишечника младенцев, с последующими нарушениями их функций (срыгивания, диарея и т.п.).
Действительно, на-ми была выявлена корреляция между возникновением у детей первых месяцев жизни диа-реи и существенным повышением в молочной смеси, которую получали дети, величины перекисного числа – одного из показателей степени окисленности жира пищевых продук-тов. После устранения дефектов качества липидного компонента смеси и снижении вели-чины перекисного числа, та же самая смесь у тех же детей уже не вызывала никаких ки-шечных нарушений. В связи с этим нами было предложено шире использовать перекис-ное число в качестве одного из важных показателей качества жирового компонента сме-сей. Трехлетний опыт показал эффективность использования данного показателя для экс-пресс-анализов качества заменителей женского молока: в ряде случаев величина перекис-ного числа существенно превышала ПДК (4 ммолей активного кислорода/1 кг жира), чет-ко коррелируя при этом с органолептическими свойствами продукта (прогорклый вкус, сниженная растворимость, изменение цвета и др.) (2, 3).
С целью адаптации углеводного компонента молочной смеси, в нее добавляют лактозу, уровень которой в коровьем молоке значительно ниже, чем в женском, или соче-тание этого сахара с декстринмальтозой, позволяющей снизить осмолярность молочных смесей. Декстринмальтоза хорошо утилизируется в кишечнике, оказывает положительное влияние на микрофлору кишечника. Ее важной особенностью является также медленное всасывание в кишечнике и постепенное поступление в кровь, в связи с чем дети, полу-чающие этот углевод, дольше не испытывают чувства голода и способны выдерживать более длительные интервалы между кормлениями, чем в случае смесей, содержащих только лактозу.
В ряде заменителей женского молока в состав углеводного компонента включают также небольшие количества крахмала. Полагают, что это способствует лучшей насыщае-мости детей, в особенности, быстро растущих. В то же время, известно, что активность амилазы, основного фермента, расщепляющего крахмал, достигает значительного уровня лишь после 3-х месяцев жизни, что и служит причиной рекомендаций по исключению крахмала из молочных смесей, предназначенных для вскармливания детей первых меся-цев жизни. Однако, наблюдения за детьми, получавшими смеси, содержащие небольшие количества крахмала (например, «Семилко», Германия), в том числе проведенные в на-шем отделе, указывают на удовлетворительную переносимость таких смесей даже в этом возрасте. По-видимому, это объясняется тем, что несмотря на низкую активность амила-зы, созревание которой происходит не ранее 3-4-х месяцев жизни, ребенок способен уже в первые месяцы жизни переваривать определенные количества крахмала за счет другого кишечного фермента – глюкоамилазы, функционирующего с первых дней жизни (5, 7).
Приведенные данные представляют собой лишь небольшую часть теоретических и практических проблем, касающихся оптимальных подходов к организации рационального питания детей в раннем постнатальном периоде как одного из факторов поддержания здо-ровья в этом и последующих возрастных периодах. Очевидно, что дальнейшие исследова-ния в этом направлении являются крайне актуальными как с точки зрения фундаменталь-ных вопросов возрастной физиологии и биохимии, так и с позиций практической медици-ны.
Литература
1. Present knowledge in nutrition. Ed. by Ziegler E., Filer L. ILSI Press, Washington, 1996, 660 p.
2. Э. Керпель-Фрониус. Педиатрия, Будапешт, 1993.
3. Nutrition in Pediatrics. Ed. by Walter W., Watkins J. B.C. Decker Inc. Publ., Hamilton-London, 1997, 850 p.
4. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология, Л., Медицина, 1983.
5. Hamosh M. Digestion in the newborn. Clinics in perinatology, 1996, v.23, p.191-201.
6. Гигиенические требования к качеству и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов. СанПин 2.3.2 560-96, М., 1997.
7. Nutrition of normal infants. Ed. by Fomon S., Moshby, 1993, 420 p.
8. Grosvenor C., Picciano M., Barmrucker C. Hormones and growth factors in milk. Endocrine Rew., 1992, v.14, p.710-728.
9. Handbook of milk composition. Ed. by Iensen R. Acad. Press, New York – London, 1995, 910 p.
10. Конь И.Я. Рациональное питание в сохранении здоровья детей. В кн.: Физиология рос-та и развития детей и подростков (ред. А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина). М., 2000, стр.515-540.
11. Конь И.Я. Рациональное вскармливание и здоровье детей: современные аспекты. Рос-сийский педиатрический журнал, 1999, №2, стр. 45-50.
12. Конь И.Я., Сорвачева Т.Н., Куркова В.И. Современная схема вскармливания детей первого года жизни. Педиатрия, 1997, №3, стр.61-65.
13. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей. М., Медицина, 1991, стр.270.
14. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. М., 1998, стр.285.
15. Шевелева С.А. Пробиотики, пребиотики и пробиотические продукты. Современное состояние вопроса. Вопросы питания, 1999, №2, с.32-40.
16. De Simone C., Vesely B., Salvadori B., Jirilo E. The role of probiotics in modulation of the immune system in man and animals. Int. J. Immunother., 1993, v.9, p. 23-28.
17. Сорвачева Т.Н. Влияние искусственного вскармливания на состояние почек у детей. Автореферат диссертации на соискание уч. ст. к.м.н. М., 1982.
18. Kon I., Safronova A., Vorobjeva L., Shilina N. The increase of intestinal blood loss induced by traditional Russian food - kefir (fermented milk) in 6 month old infants. In: Proc. of 34 annual meeting of ESPGHAN, Geneva, 2001, p.195.
19. Raiha NCR. Milk protein quantity and quality in human milk and infant formulae. Acta pae-diatr. Suppl. 402, 1994, p.57-58.
20. Chierici R., Vigi V. A Milk formulae for the normal infants. II. Recommendations, energy, physical characteristics and protein composition. Acta paediatr. Suppl. 402, 1994, p.18-23.
21. Redel C., Shulman R. Controversies in the composition of infant formulas. Pediatric clinics of North America, 1994, v. 41, p.909-924.
22. Wharton V.A., Balmer S., Scott P. Protein nutrition, faecal flora and iron metabolism: the role of milk-based formulae. Acta paediatr. Suppl. 402, 1994, p.24-30.
23. Конь И.Я., Левачев М.М., Эллер К.И. Новые подходы к оценке специализированных продуктов детского питания. В материалах I Всероссийского конгресса с междуна-родным участием "Питание детей: XXI век", М., 2000, стр.141.
Лекция на XVI школе-семинаре «Современные проблемы физиологии и патологии пищеварения, Пущино-на-Оке, 14-17 мая 2001 года, опубликовано в Приложении №14 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии «Материалы XVI сессии Академической школы-семинара имени А.М. Уго-лева «Современные проблемы физиологии и патологии пищеварения», 2001, том XI, №4, стр. 63-77
Рисунки, таблицы и схемы к тексту.
Рисунок 1. Возрастная динамика вклада белков, жиров и углеводов (% от суммарной энергетической ценности рационов детей)  (Для увеличения картинки щелкните на ней мышкой)


Рисунок 2
Динамика распространенности грудного вскармливания (в 3 месяца) в России и европейских странах в 1970-1995 гг. (Для увеличения картинки щелкните на ней мышкой)


Рисунок 3 Заболеваемость детей первого года жизни, находившихся на разных режимах грудного вскармливания (свободном и по часам), в %.  (Для увеличения картинки щелкните на ней мышкой)

Таблица 1. Основные физиологические и метаболические особенности детей до года


Высокая скорость роста и развития

Высокие энерготраты

Преобладание анаболических процессов

Высокая динамичность физиологических и метаболических процессов

Незрелость метаболических процессов и их регуляции

Ограниченность в организме запасов белка, витаминов и др.

Незрелость защитных систем

Незрелость пищеварительной системы

Малый объем желудка
 
Таблица 2. Возрастная динамика основного обмена (ккал/кг массы тела в день)





Возраст

Основной обмен


1 месяц

60


10 месяцев

55


1-3 года

52


4-6 лет

48


7-9 лет

25


взрослые

24
Таблица 3. Основные принципы питания детей первого года жизни

Удовлетворение высоких потребностей в пищевых веществах и энергии
Обеспечение всем комплексом незаменимых и заменимых пищевых веществ
Высокая степень сбалансированности пищевых веществ
Динамичность составов пищевых рационов, в соответствии с возрастными изменениями физиологических и метаболических функций ребенка
Соответствие возможностям жевательного аппарата и пищеварительной системы
Частый прием пищи
Гарантированная химическая и биологическая безопасность
Таблица 4. Условнонезаменимые пищевые вещества для детей первых месяцев жизни





Название соединения

Химический класс соединения

Путь образования у более старших детей

Лимитирующие ферменты


Таурин

Свободная аминокислота

Цистеин→таурин

Декарбоксилаза цистеин-сульфиновой кислоты


Цистеин

Аминокислота

Метионин+серин→цистеин

Трансметилаза
Цистатионинсин-тетаза
Транссульфураза


Тирозин

Аминокислота

Фенилаланин→тирозин

Фенилаланингидролаза


Эйкозопентаено-вая кислота (ЭПК 20:5)

Длинноцепочеч-ные ПНЖК w-3 семейства

Линоленовая кислота→ЭПК
(20:5)

Десатуразы
Элонгазы


Докозогексаено-вая кислота (ДГК; 22:6)

Линоленовая кислота→ДКГ
(22:6)

Десатуразы
Элонгазы
 
Таблица 5. Возрастная динамика массы тела и размеров некоторых органов пи-щеварения





 

Новорожденный

1 год

10 лет

Взрослые


Масса, кг

3,0

10

25-30

60


Пищевод, см

10

12

18

25


Желудок, мл

30-35

250-350

110

1000


Поджелудочная железа, г

3

-

30-35

90-100
Таблица 6. Биологически активные соединения, содержащиеся в женском молоке.

Регуляторы метаболизма

Витамины и витаминоподобные соединения (в том числе карнитин).
Микроэлементы.
Гормоны и гормоноподобные вещества.
Свободные аминокислоты, в том числе таурин.
Циклические нуклеотиды.
Ферменты.
Факторы роста и дифференцировки

Эпидермальный фактор роста.
Инсулиноподобный фактор роста.
Лактоферрин, таурин, полиамины.
Простагландины.
Защитные факторы

Макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы.
Иммуноглобулины.
Интерферон.
Лизоцим.
Лактоферрин, лактопероксидаза.
Бифидогенные факторы (в том числе лактоза, олигосахариды,  и другие).
Таблица 7. Гормоны и гормоноподобные вещества, содержащиеся в женском молоке.

Гормоны гипоталамуса и гипофиза

Рилизинг-факторы тиреотропина, гонадотропина, гормона роста.
Пролактин.
Окситоцин.
Тиреоид-стимулирующий гормон.
Тиреоидные гормоны.

Тироксин и трийодтиронин.
Кортикостероиды.
Половые гормоны.

Эстраген и его метаболиты.
Прогестерон и его метаболиты
Инсулин.
Простагландины.
Гормонально активные пептиды

Бомбезин.
Нейротензин и др.
Таблица 8. Суточный объем лактации, содержание белка, жира и витамина С в женском молоке (удельное и суммарное) на 5-6 день после родов





 

Виды вскармливания


 

По часам (n=15)

Свободное (n=15)


Объем молока, мл/сут

301±30

537±17*


Белок, г/л
г/сут

19,2±1,1
5,7±0,7

17,2±0,4
9,2±0,4*


Жир, г/л
г/сут

30,7±2,1
8,5±1,2

29,7±1,9
15,4±1,1*


Витамин С, мг/л
мг/сут

61,5±4,7
18,5±3,3

47,8±4,4
25,4±2,3
Таблица 9. Удельная и суммарная активность альфа-амилазы и альфа-1-антитрипсина в женском молоке

*-p<0,01
*-p<0,05
Таблица 10 Суточный объем лактации, содержание белка, жира и витамина С в женском молоке (удельное и суммарное) через 3 месяца после родов





 

Виды вскармливания


 

По часам (n=15)

Свободное (n=15)


Объем молока, мл/сут

733±10

823±15*


Белок, г/л
г/сут

12,3±0,4
8,8±0,5

11,92±0,7
10,0±0,4**


Жир, г/л
г/сут

46,4±4,3
34,0±3,6

54,8±5,0
45,3±4,4**


Витамин С, мг/л
мг/сут

46,2±5,2
33,1±3,4

53,8±6,64
44,9±5,8
*-р<0,001
**-р<0,05
Таблица 11. Физиологические и метаболические детерминанты сроков введения прикорма





Процесс

Возраст


I. Созревание ферментативных процессов переваривания пищи

 
 


1.1 Усиление секреции соляной кислоты

3 месяца
 


1.2 Повышение активности пепсина и других протеиназ

3-4 месяца
 


1.3 Повышение активности амилазы

С 2-3 месяцев до года
 


II. Созревание рефлекторных механизмов, необходимых для проглатывания полужидкой и твердой пищи (угасание «рефлекса выталкивания ложки») и поддержания туловища в вертикальном положении

4-5 месяцев
 
 
 


III. Повышение  уровня секреторного иммуноглобулина А в кишечнике

3-4 месяца
 


IV. Снижение повышенной проницаемости слизистой кишечника
-          созревание гликопротеидного компонента слизи
-          снижение текучести мембран энтероцитов

3 месяца
 
 
 
 
Таблица 12. Пищевая ценность некоторых адаптированных и неадаптированых кисломолочных продуктов (в 100мл)





Показатели

адаптированная смесь

Частично адаптированная смесь

Неадаптированные продукты


 

АГУ-1

Ацидофильная «Малютка»

Кефир

«Наринэ»

йогурты


Белок,г

1,6

1,8

2,8

3,0-3,7

2,5-3,5


Жир, г

3,7

3,5

3,2

3,0-4,5

1,5-7


Углеводы, г

7,2

7,0

4,3

4,7-5,1

10-18


В т.ч., лактоза, г

4,5-4,7

4,1

4,3

4,7-5,1

-


Энергетическая ценность, ккал

68

69

59

67

60-100


 Витамин В1

0,04

0,03

0,3

-

0,7


Витамин В2

0,06

0,1

0,17

-

0,14


Витамин С

4,0

5,0

0,7

-

-


Кислотность, 0Т

50-60

60-70

90

65-90

80-100
Схема 1
Физиологические эффекты кисломолочных продуктов





Положительные
 
 

Отрицательные


Нормализация кишечной микрофлоры

Высокая кислотность


Стимуляция иммунного ответа

Высокая осмолярность


Регуляция моторной активности кишечника

Срыгивания


Высокая пищевая ценность

Диарея


Сниженное содержание лактозы и меньшая выраженность сенсибилизирующих свойств (по сравнению с цельным молоком)

 


Повышенная усвояемость белков

 


 
 
 
 
 
Схема 2.
Современная классификация заменителей женского молока (Для увеличения картинки щелкните на ней мышкой)