Современные представления о питании детей в раннем постнатальном периоде(часть 1)

Конь И.Я.
Отдел детского питания НИИ питания РАМН
Представление о питании как одном из ключевых факторов гармоничного роста, развития и поддержания здоровья и устойчивости детей первого года жизни к действию неблагоприятных внешних факторов, заняло прочное место в современной физиологии, педиатрии и нутрициологии. (1-3) Вместе с тем, ряд аспектов этой обширной проблемы, связанных, главным образом, с практикой питания детей, остается предметом дискуссий, которые периодически достигают значительной интенсивности в связи с появлением но-вых научных данных или, еще более часто, в связи с изменившимися социально-экономическими условиями, сопряженными с изменением структуры питания всего насе-ления и (или) детей раннего возраста. Исходя из этого, представляется важным сформули-ровать основные принципы питания детей в раннем постнатальном периоде, которые но-сили бы общий характер, не зависящий от текущих обстоятельств, и которые, естественно, должны быть основаны на учете особенностей метаболических и физиологических про-цессов у детей в этот период. Исходя из этого, целью настоящего сообщения является:

краткая характеристика основных особенностей метаболизма и функций у де-тей первого года жизни – т.е. периода раннего постнатального развития.
обоснование принципов питания детей в раннем постнатальном периоде, вытекающее из этой характеристики.
рассмотрение некоторых практических рекомендаций по питанию детей пер-вого года жизни, основанных на указанных принципах.
Характеризуя особенности метаболических и физиологических процессов детей первого года жизни, необходимо указать на следующие основные положения (табл.1)

исключительно высокую скорость роста и, соответственно, энерготрат, со-пряженных с резким преобладанием анаболических процессов над катаболическими;
незрелость физиологических и метаболических систем в сочетании с их высокой дина-мичностью и способностью к адаптации, которые и позволяют новорожденным и более старшим детям, как правило, успешно преодолевать чрезвычайно трудные пути приспо-собления к новым условиям существования, резко отличающимся от «тепличных» условий внутриутробного «бытия». Иллюстрацией указанных положений могут служить сле-дующие примеры. В течение только первого года жизни масса тела здорового ребенка увеличивается не менее чем в 3 раза, а длина тела не менее чем в 1,5 раза. Эти исключительно высокие темпы роста являются уникальными и не повторяются в таких масштабах ни в одном из последующих возрастных периодов, даже таких, как дошкольный возраст и пубертатный период, которым также присуща высокая скорость роста. Одновременно резко возрастает масса и размеры внутренних органов – поджелудочной железы (в 4 раза), головного мозга (в 2 раза), сердца (в 2 раза) и т.д. Совершенно очевидно, что столь высо-кая скорость роста требует столь же высокой скорости процессов синтеза различных био-полимеров (белков, нуклеиновых кислот, гликопротеидов, гликолипидов.), составляющих основу субклеточных структур, клеток, тканей и органов.
В то же время эндогенные депо этих биополимеров и их предшественников – мо-номеров, в организме детей раннего возраста крайне ограничены, что и является одной из основных причин абсолютной необходимости постоянного поступления в организм мла-денцев всего комплекса пищевых веществ, в первую очередь, незаменимых.
Высокая интенсивность пластического обмена детей первого года жизни соче-тается со значительной незрелостью систем ассимиляции пищевых веществ, прежде все-го, на уровне пищеварительного тракта, что накладывает особые требования на состав пищевых рационов младенцев и свойства содержащихся в нем пищевых веществ, которые должны быть адекватны возможностям пищеварительной системы младенцев.
Интенсивные процессы биосинтеза требуют соответствующего энергетического обеспечения. Именно поэтому основной обмен, в значительной мере отражающий интен-сивность пластического обмена, также характеризуется максимальной интенсивностью именно на первом году жизни (табл.2). Можно полагать, что необходимость удовлетворе-ния высоких энерготрат детей первого года жизни определила формирование в ходе эво-люции человека особого типа метаболизма младенцев, основанного на преимуществен-ном использовании липидов, окисление которых характеризуется значительно более вы-соким калорическим коэффициентом (9 ккал/г), чем окисление углеводов и белков (4 ккал/г). Остается, однако, неясным, за счет каких механизмов осуществляется столь глу-бокая и динамичная перестройка метаболизма, при которой доминирующим субстратом окисления служат не углеводы, а липиды, вклад которых в удовлетворение энерготрат превышает в первом квартале жизни 50 % от суммарной потребности детей в энер-гии.(рис.1). Неясно также, какие задачи, помимо высокой энергетической «ценности» окисления жиров, решает «жировой» тип обмена веществ у детей первых месяцев жизни. В связи с этим можно упомянуть гипотезу профессора Дильмана, связывающего «липид-ный» тип метаболизма, с необходимостью интенсивной клеточной пролиферации и по-строения цитомембран, важным компонентом которых служат липиды (4).
Однако, с нашей точки зрения, эту гипотезу нельзя признать достаточно убедитель-ной, и проблема «липидного» сдвига метаболизма новорожденных требует своего даль-нейшего изучения. Этот «сдвиг» представляется также крайне интересным в качестве иллюстрации отмеченных уже высоких адаптивных возможностей детей первого года жизни, проявляющихся, в частности, в «шунтировании» незрелых ферментных систем. Действительно, усвоение значительных количеств липидов, поступающих с пищей в орга-низм младенцев первых месяцев жизни, происходит в условиях низкой активности пан-креатической липазы - наиболее мощного липолитического фермента детей более старше-го возраста и взрослых. Однако, «взамен» этого фермента расщепление липидов обеспе-чивается в этом возрасте за счет действия других липаз – лингвальной (вырабатываемой слюнными железами) и желудочной. У детей, находящихся на грудном вскармливании, важное значение имеет также липаза женского молока. (5). Таким образом, в ходе эволю-ции были выработаны сложные пути высоко эффективного усвоения липидов в условиях ограниченных ферментных возможностей младенцев.
Несмотря на отмеченные выше высокие адаптивные возможности детей первого го-да жизни, незрелость их защитных систем и, в частности, систем детоксикации ксенобио-тиков, антиоксидантной и иммунных систем, а также защитных барьеров кожи и слизи-стой, предопределяет необходимость «экранирования» младенцев от возможных конта-минантов и, в частности, пищевых, чувствительность к которым у детей первого года жизни существенно выше, чем у взрослых.
Рассмотренные физиологические и метаболические особенности детей первого года жизни лежат в основе принципов рационального вскармливания детей первого года жиз-ни, которые мы попытались сформулировать в таблице 3.
Как видно из таблицы, вскармливание детей должно, в первую очередь, удовлетво-рять количественные потребности детей в основных пищевых веществах и энергии, кото-рые, в расчете на 1 кг массы тела, существенно превышают потребности детей более старшего возраста и взрослых. Так, потребность детей первого квартала жизни в белках составляет более 2 г/кг массы тела детей, а у взрослых не более 1 г/кг, т.е. в 2 раза меньше; потребность в энергии равна в этом возрасте 120 ккал/кг, а у взрослых не более 30-50 ккал/кг, т.е в 2,5-4 раза ниже. Однако, принципиальное значение имеет не только количе-ственная, но и качественная характеристика питания. Как было отмечено, высокая ско-рость биосинтетических процессов у детей первого года жизни сочетается у них с ограни-ченностью эндогенных запасов биополимеров и их предшественников. Поэтому для обес-печения необходимого уровня анаболических процессов, младенцы нуждаются в постоян-ном «подвозе» всех необходимых компонентов биополимеров и других биомолекул, и, в первую очередь, таких незаменимых факторов питания, как незаменимые аминокислоты, эссенциальные ПНЖК, весь комплекс витаминов и минеральных веществ, микроэлемен-ты. Более того, незрелость некоторых ферментативных систем детей первых месяцев жиз-ни и, особенно, недоношенных детей, расширяет перечень пищевых веществ, являющихся незаменимыми для малышей, вследствие отсутствия или недостаточной активности в ор-ганизме ферментов их синтеза и (или) метаболизма. (табл. 4) К числу таких соединений относится свободная (т.е. не входящая в состав белков) аминокислота таурин, которая у более старших детей образуется в организме из цистеина; аминокислоты тирозин и цисте-ин (которые в более позднем возрасте не являются незаменимыми и образуются из неза-менимых аминокислот фенилаланина и метионина, соответственно); длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) W – 3 семейства: эйкозопентаеновая (20:5) и докозогексаеновая (22:6), образующиеся у более старших детей из линоленовой (18:3) кислоты при участии десатуразы ПНЖК, а также, возможно, нуклеотиды (АТФ, ГТФ, ЦТФ иУТФ), синтез которых из их предшественников у детей первых месяцев жизни мо-жет быть ограничен
Помимо необходимости получения всех незаменимых и условно незаменимых фак-торов питания, дети раннего возраста требуют также строгой сбалансированности содер-жания в рационе отдельных нутриентов. Это требование также является следствием не-зрелости систем регуляции метаболизма. Примерами могут служить необходимость стро-го определенного соотношения между содержанием в заменителях женского молока ПНЖК и витамина Е (ограничивающего их перекисное окисление), а также w-6 и w-3 жирных кислот, определяющего, в свою очередь, соотношение в организме отдельных классов эйкозаноидов.
Следующим условием рационального вскармливания является адаптация пищевых рационов к динамично меняющимся особенностям физиологических и метаболических функций и возможностей жевательного аппарата и пищеварительных органов. В частно-сти, возрастное снижение интенсивности биосинтетических процессов (в расчете на 1 кг массы тела) требует соответствующего изменения энергетической ценности и содержания отдельных нутриентов в рационе (также в расчете на кг массы тела). Появление способно-сти к самостоятельному синтезу таурина у детей во втором квартале жизни делает ненуж-ным его включение в состав заменителей женского молока, и, напротив, исчезновение к 6-8 месяцам жизни эндогенных запасов железа, депонированного в организме ребенка в пе-риод внутриутробного развития, делает необходимым увеличение содержания железа в рационе детей старше 4-5 месяцев.
Появление у детей первых зубов требует постепенного перехода от жидкой к полу-жидкой, а затем твердой пище, необходимой и как закономерный этап постепенного пере-хода к «взрослому» питанию, и как фактор тренировки жевательного аппарата.
Малый объем желудка (табл. 5) делает необходимым частый (через 1,5-3 часа) прием пищи, причем возрастное увеличение объема желудка позволяет постепенно существенно удлинять интервалы между приемами пищи.
Наконец, исключительно важный принцип рационального вскармливания: обеспече-ние полной химической и биологической безопасности пищи. Это требование, обуслов-ленное рассмотренной уже выше незрелостью систем детоксикации чужеродных соедине-ний, закреплено в специальных нормативных документах (как международных, так и оте-чественных) (6, 7).
Таким образом, рациональное вскармливание предусматривает соблюдение большо-го числа различных достаточно сложных условий. Следует, однако, указать, что возмож-ность их соблюдения обеспечивается при вскармливании детей материнским молоком, эволюционно закрепленный состав которого позволяет полностью удовлетворить все ука-занные требования. Именно поэтому естественное вскармливание младенцев материнским молоком является идеальным видом питания, способным обеспечить оптимальное разви-тие ребенка и адекватное состояние его здоровья.
Преимущества естественного вскармливания обусловлены, главным образом, уни-кальностью состава и свойств женского молока, которое является не только источником всех необходимых ребенку пищевых веществ, но содержит также большое количество биологически активных соединений и защитных факторов, оказывающих влияние на рост, развитие, формирование иммунной системы, поведенческих и психических реакций детей и способность к обучению .
Не имея возможности в рамках журнальной публикации рассмотреть особенности состава и свойств всех компонентов женского молока, приведем краткие сведения об ос-новных биологически активных и защитных факторах, наличие которых в женском моло-ке принципиально отличает его от всех других продуктов питания и позволяет относить женское молоко к “живым структурам”. Подобная точка зрения представляется достаточ-но обоснованной с учетом наличия в женском молоке не только значительного числа хи-мических соединений, но и живых функционально активных клеток, а также высокоак-тивных ферментов. Общий перечень биологически активных и защитных факторов моло-ка представлен в таблице 6, а более подробные данные о гормонах женского молока – в табл. 7.
Как видно из таблицы 7, в грудном молоке обнаружен широкий спектр гормонов и гормоноподобных веществ. В их числе гормоны гипоталамуса и гипофиза: рилизинг- факторы тиреотропина, гонадотропина, гормона роста; пролактин, окситоцин. Тиреоид-ные гомоны представлены тироксином и трийодтиронином. Присутствуют различные кортикостероиды, половые гормоны, инсулин. Женское молоко содержит также гастроин-тестинальные регуляторные пептиды: желудочный ингибиторный полипептид, бомбезин, холецистокинин, нейротензин и др., которые играют, очевидно, важную роль в регуляции процессов роста и созревания желудочно-кишечного тракта новорожденного. Женское молоко содержит также небольшие количества простагландинов Е2 и F2α, не представ-ленных в коровьем молоке, которые способны влиять на многие физиологические функции, включая пролиферацию энтероцитов, желудочно-кишечную секрецию и аб-сорбцию, сокращение гладкой мускулатуры, обладают цитопротекторными свойствами.
Следует подчеркнуть, однако, что вопрос о том, является ли присутствие гормонов в женском молоке физиологически значимым феноменом, играющим важную роль в регу-ляции развития младенцев, или же их поступление в молоко носит «транзитный» харак-тер, связанный с механической транссудацией гормонов из крови в грудную железу в процессе образования женского молока, остается недостаточно ясным и требует дальней-шего изучения.
Ростовые факторы: гормон роста, инсулиноподобный фактор роста-I, эпидер-мальный ростовой фактор (EGF-), колониестимулируюший фактор (GM-CSF) и транс-формирующий ростовой фактор бета (TGF-), способствуют росту и дифференцирова-нию энтероцитов. К числу этих факторов относятся также уже упомянутые простагланди-ны, таурин, карнитин и лактоферрин. (8,9)
С учетом приведенных данных об уникальности женского молока и его высокой физиологической ценности для младенцев, очевидна та обоснованная тревога, которую вызывает резкое снижение распространенности в последние годы в России грудного вскармливания, особенно удручающего на фоне противоположной тенденции в большин-стве европейских стран (рисунок 2).
В связи с этим в России проводится под эгидой МЗ значительная организационная работа по поддержке грудного вскармливания. Одним из ее важных компонентов является отказ от кормления детей строго по часам( в течение многих лет являвшимся основным подходом к вскармливанию детей в нашей стране) в пользу свободного вскармливания.
Частота кормления при свободном вскармливании зависит от активности сосатель-ного рефлекса новорожденного и массы тела при рождении. Новорожденный ребенок мо-жет "требовать" от 8-10 до 12 и более прикладываний к груди за сутки. Длительность кормления может составлять 20 минут и более. К концу первого месяца жизни частота кормления обычно снижается до 7-8 раз и уменьшается продолжительность кормления.
Исследования, проведенные в нашем отделе, показали, что при свободном вскарм-ливании объем лактации в первую неделю после родов в 1,5 и более раза выше, чем при вскармливании по часам, при этом "удельное" содержание (т.е. содержание в расчете на 1 мл молока) белков, жиров, витамина С (табл. 8), а также активность ряда ферментов (табл. 9) не ниже, а в ряде случаев выше, чем при вскармливании по часам. Следствием этого является большая суммарная (суточная) секреция с молоком основных пищевых веществ (табл.8,9). Тенденция к большему объему лактации и большей секреции с молоком пище-вых веществ при свободном вскармливании, чем при вскармливании "по часам", сохраня-ется и в последующие периоды лактации. (табл. 10) Было отмечено также, что свободное вскармливание оказывает положительное влияние не только на становление лактации и последующую длительность грудного вскармливания, но и, тем самым, на состояние здо-ровья детей. (рис. 3) Полученные объективные данные о преимуществах свободного вскармливания в конкретных условиях нашей страны активно используются нами в на-стоящее время как важный аргумент в психологической переориентации широких кругов врачей-педиатров на свободное вскармливание младенцев.
Несмотря на несомненные достоинства материнского молока, по мере роста ребен-ка возникает необходимость в расширении его рациона и введении в него дополнитель-ных продуктов, обозначаемых за рубежом немецким термином “beikost”. Под этим терми-ном понимают все продукты, кроме женского молока и его заменителей, т.е. плодоовощ-ные соки и всю гамму других продуктов, обозначаемых в нашей стране термином “про-дукты прикорма” (т.е. плодоовощные пюре, каши, мясные пюре, творог и др.). Хотелось бы подчеркнуть, что с нашей точки зрения, традиционное для нашей страны выделение плодоовощных соков, а также творога, яичного желтка в отдельную от остальных продук-тов прикорма группу (так называемых пищевых коррегирующих добавок) является вряд ли целесообразным, т.к. и соки, и творог, равно как, и пюре, и каши представляют из себя пищевые продукты, отличные от материнского молока и дополняющие рацион ребенка теми или иными пищевыми веществами. В связи с этим мы предложили ввести понятия «продукт прикорма» и «блюда прикорма», отнеся в первую группу (продуктов прикорма) соки, творог, желток, сливочное и растительное масло, а во вторую группу (блюд прикор-ма) фруктовые и овощные пюре, каши, мясные, мясорастительные, рыбные и рыборасти-тельные пюре, которые в итоге замещают целый прием пищи. (10,11)
Необходимость расширения рациона питания ребенка и дополнения материнского молока (или его заменителей) продуктами и блюдами прикорма обусловлена следующими основными факторами:

необходимостью дополнительного введения в организм растущего ребенка энергии и ряда пищевых веществ (белка, железа, цинка и др.), поступление которых с женским мо-локом (или с имитирующими его состав молочными смесями) на определенном этапе раз-вития младенцев (с 4-6 месяцев), становится недостаточным;
целесообразностью расширения спектра пищевых веществ рациона, в частности, за счет содержащихся в продуктах прикорма растительного белка, различных видов углеводов, жирных кислот, микроэлементов, необходимых для дальнейшего роста и развития ребенка;
необходимостью тренировки и развития пищеварительной системы и жевательного ап-парата детей и стимуляции моторной активности их кишечника.
Несмотря на то, что необходимость введения прикорма в рацион детей, находя-щихся как на естественном, так и на искусственном вскармливании, признается всеми ис-следователями, работающими в области детской нутрициологии (3, 7), вопросы сроков введения прикорма, последовательности введения различных видов прикорма и их ассор-тимент, остаются предметом дискуссий. Следует подчеркнуть, что “нижний” срок введе-ния первых продуктов прикорма определяется рядом физиолого-биохимических особен-ностей развития младенцев и, прежде всего, степенью зрелости различных пищеваритель-ных ферментов и степенью проницаемости слизистой кишечника (таблица 11).
Как видно из приведенных данных, ребенку, находящемуся на грудном вскармли-вании, вводить прикорм ранее 3-4 месяцев жизни нецелесообразно, т.к. до этого возраста он физиологически не подготовлен к ассимиляции иной пищи, чем женское молоко или его заменители.
Следует учитывать, что раннее введение прикорма может снижать частоту и ин-тенсивность сосания, и, как следствие, выработку грудного молока. При таких условиях вводимый прикорм будет не столько дополнять грудное молоко, сколько частично заме-щать его, что является физиологически неоправданным. В то же время, при введении пер-вого прикорма позднее 6-7 месяцев, у ребенка могут возникнуть проблемы с адаптацией к пище более плотной консистенции, чем молоко. Таким образом, с нашей точки зрения, при достаточной лактации у матери, основной прикорм целесообразно вводить ребенку в возрасте 4-6 месяцев (10, 11). При этом, решение о введении прикорма мать должна при-нимать по совету врача-педиатра, причем это решение должно учитывать индивидуальные особенности ребенка: скорость его роста, размеры массы и длины тела, аппетит и др.
Исследования, направленные на уточнение оптимальных сроков введения прикорма, проведенные в нашем отделе позволили пересмотреть ряд рекомендаций по введению прикорма, действовавших ранее в нашей стране (10-12). Было показано, что у детей, нахо-дящихся на естественном вскармливании, фруктовые соки не следует вводить в рацион ранее 4-ого месяца. Более раннее введение соков нецелесообразно, поскольку оно не вно-сит сколько-нибудь значительный вклад в удовлетворение потребностей детей в витами-нах и минеральных веществах, но в то же время, нередко приводит к возникновению ал-лергических реакций и гастроинтестинальных нарушений. (10-12)
Изменения коснулись также сроков введения творога и яичного желтка. В отличие от прежних рекомендаций, мы считаем, что раннее введение творога, с 2-3 мес., жизни (как дополнительного источника белка) нецелесообразно, поскольку дети, находящиеся на естественном вскармливании, получают необходимое количество белка с женским моло-ком, а на искусственном вскармливании - с его заменителями (причем, как правило, из-быточное). Творог следует поэтому вводить в рацион с 5-6 мес. Что касается яичного желтка, то его раннее введение нередко приводит к возникновению аллергических реак-ций у детей в связи с высокой сенсибилизирующей активностью данного продукта. По-этому желток целесообразно вводить в рацион не ранее 6 месяцев жизни (12). Хотя реко-мендуемый нами срок введения в рацион мясного пюре остался неизменным (с 7 мес.), этот вопрос следует признать спорным. Действительно, с одной стороны мясо является основным источником высокоусвояемого гемового железа. В то же время, в России среди детей второго полугодия жизни значительно распространена железодефицитная анемия, и более раннее введение мяса может, по-видимому, служить одним из факторов ее профи-лактики. С другой стороны, переваривание мяса требует значительного напряжения со стороны незрелых пищеварительных желез ребенка, а также метаболических систем пече-ни и почек, участвующих в трансформации и экскреции (соответственно) азотистых мета-болитов. Оценка возможного неблагоприятного влияния этой белковой нагрузки на здо-ровье ребенка в зависимости от степени его зрелости (и, следовательно, возраста) требует, следовательно, дополнительных исследований. В то же время, мы считаем, что относи-тельно новый для России класс блюд прикорма – мясо-растительные пюре промышленно-го выпуска могут вводиться в питание малышей несколько раньше (с 6, а не с 7 месяцев), поскольку квота мяса в них невелика (10-20% от общей массы пюре), и функциональная нагрузка на органы желудочно-кишечного тракта будет при этом существенно меньше, чем при использовании чисто мясного пюре.
Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос об использовании в питании детей первого года жизни кефира и других кисломолочных продуктов (йогурта, ряженки и др.).
Кисломолочные продукты (КМПр) в течение многих лет широко используются в питании различных народов, населяющих Россию. Их способность подавлять рост пато-генной микрофлоры кишечника послужила основной причиной введения КМПр в пита-ние детей раннего возраста, в том числе детей первых месяцев жизни.
КМПр характеризуются высокой пищевой ценностью, являясь важными источни-ками белка с высокой биологической ценностью, витамина В2, кальция. Однако, пищевая ценность адаптированных и неадаптированных КМПр существенно различается (табл. 12).
Первые из них характеризуются более низким уровнем белка, минеральных ве-ществ (в т.ч. кальция, натрия, калия), но более высоким содержанием углеводов, чем вторые, что сближает состав адаптированных КМПр с составом женского молока. Адап-тированные КМПр, так же как и их пресные аналоги, приближены к составу женского мо-лока по жирнокислотному, витаминному и микроэлементному составу. Чрезвычайно важными отличиями адаптированных КМПр от неадаптированных являются также их не-высокая кислотность (50-700 Т против 60-1000 Т, соответственно).
Важно подчеркнуть, что КМПр служат не только источником многих необходи-мых ребенку пищевых веществ, причем, в легко усвояемой форме, но проявляют и ряд других важных физиологических эффектов (схема 1).
На первое место здесь следует поставить их пробиотическое действие, т.е. благо-приятное влияние на кишечный микробиоценоз: КМПр подавляют (по конкурентному механизму) рост патогенных микроорганизмов в толстом кишечнике (13-15). Этот эффект КМПр в сочетании с их способностью стимулировать иммунный ответ младенцев, а также с бактерицидным действием молочной кислоты, поступающей в составе КМПр, лежит в основе хорошо известного и широко используемого в России защитного эффекта КМ смесей в отношении кишечных инфекций (13, 14). Предполагают, что определенный вклад в антиинфекционное действие КМПр вносит также их способность продуцировать особые антибиотики, в частности, низин (ацидофильные смеси), булгарикан (йогурты) и др. Что касается стимулирующего влияния КМПр на иммунный ответ, то его механизм включает, очевидно, активацию продукции некоторых регуляторов иммунного ответа, в частности, интерлейкинов и гамма-интерферона в сочетании с усилением местного им-мунного ответа энтероцитов, фагоцитоза и пролиферации лимфоцитов (16).
Наряду с пробиотическим и антиинфекционным действием КМПр благоприятно воздействуют на моторику кишечника. Несомненным преимуществом КМПр перед их пресными аналогами является также более высокая усвояемость молочного белка и сни-женный уровень лактозы, связанный с ее частичным расщеплением под влиянием соот-ветствующих ферментов молочнокислых микроорганизмов в процессе брожения. Важно подчеркнуть, что существенно лучшая переносимость детьми с лактазной недостаточно-стью кисломолочных продуктов по сравнению с цельным молоком обусловлена, очевид-но, не только сниженным уровнем лактозы в этих продуктах, но и сохранением в ряде этих продуктов (йогурты, "Лактофидус") достаточно высокой лактазной активности, при-надлежащей КМ бактериям. Вместе с тем, вопрос о том, с чем связана существенно луч-шая переносимость КМПр, чем цельного молока, детьми с лактазной недостаточностью, не может быть объяснен только указанными причинами и требует дальнейших исследова-ний.
Таким образом, КМПр характеризуются высокой пищевой ценностью и значитель-ной физиологической, в том числе, пробиотической, активностью. В связи с этим, вполне обоснованным является их широкое применение в питании здоровых детей раннего воз-раста, а также в лечебном питании детей при заболеваниях кишечника, пищевой аллер-гии, лактазной недостаточности и других заболеваниях. Однако, при этом необходим строго дифференцированный подход к назначению КМПр детям раннего возраста: детям первых месяцев жизни показано назначение в качестве заменителей женского молока только адаптированных КМ смесей, например таких, как "АГУША-1" или, при невоз-можности обеспечить детей смесями с максимальной адаптацией к составу женского мо-лока, частично адаптированных смесей (ацидофильная "Малютка»). При этом они долж-ны составлять не более 50% от рекомендуемого ребенку общего объема «молочной части рациона». Большие количества КМПр могут вызвать у младенцев нарушения кислотно-щелочного баланса и функций желудочно-кишечного тракта, в т.ч. усиление срыгиваний. Эти нарушения особенно легко могут возникать у детей первых недель жизни. Следует особо подчеркнуть, что введение в рацион детей первого полугодия жизни неадаптиро-ванных КМ смесей может вызвать нарушения в азотистом метаболизме, кислотно-щелочном равновесии и является фактором риска возникновения заболеваний почек и желудочно-кишечного тракта (17). В связи с этим специализированные неадаптированные КМ смеси (основным представителем которых является детский кефир), предназначенные для детского питания, можно вводить в питание детей, не ранее 8 месяцев жизни. Более раннее (с 6 месяцев) введение детского кефира возможно лишь по индивидуальным пока-заниям (например, при необходимости коррекции двигательной функции кишечника или нарушений кишечного микробиоценоза).
Полученные нами в самое последнее время дан-ные о способности кефира вызывать у детей 6 месяцев диапедезные кровотечения в сли-зистой тонкого кишечника, придают этой рекомендации особую убедительность. (18)
Следует особо подчеркнуть, что КМПр должны использоваться у детей второго полугодия жизни в качестве продукта прикорма, а не заменителя женского молока. Аль-тернативой же заменителей женского молока у детей второго полугодия жизни могут служить последующие молочные смеси, характеризующиеся более низким содержанием белка, кальция, натрия и других минеральных веществ и более оптимальным углеводным, жирнокислотным, витаминным составом и уровнем железа, чем кефир.
В связи с этим следует подчеркнуть, что нами совместно с ОАО «Завод детских молочных продуктов» (Москва) была впервые в мире разработана и создана кисломолоч-ная последующая смесь «АГУША-2», которая, сохраняя все преимущества кисломолоч-ных смесей, является в то же время частично адаптированным продуктом, в большей мере соответствующим физиологическим особенностям младенцев, чем кефир. Эта смесь более двух лет успешно используется в питании московских детей.
Несмотря на рассмотренные неоспоримые преимущества естественного вскармли-вания, значительная часть детей уже с первых месяцев жизни оказывается лишенной ма-теринского молока и нуждается в искусственном вскармливании, адаптация к которому требует значительного напряжения со стороны многих физиологических и метаболиче-ских систем организма младенца. Поэтому, крайне важно максимально «облегчить» адап-тацию малышей к нефизиологичной форме питания, которой неизбежно является любое питание, кроме материнского молока. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что наибо-лее современным подходом к организации искусственного вскармливания детей, обеспе-чивающей адекватный рост и развитие детей и оказывающей наименьшую нагрузку на физиологические и метаболические системы младенцев, является использование специа-лизированных продуктов детского питания промышленного выпуска - современных заме-нителей женского молока, адаптированных молочных смесей (infant formula - детских "формул" - по терминологии зарубежных авторов). Классификация существующих заме-нителей женского молока приведена на схеме 2. Как видно из схемы, заменители женско-го молока могут быть сухие и жидкие (готовые к употреблению), пресные и кисломолоч-ные.