Раздел: Лечение билиарнозависимого хронического панкреатита. Подразделы: 7.1. Лечебная тактика при билиарнозависимом хроническом панкреатите. 7.2. Питание при билиарнозависимом хроническом

VII. Лечение билиарнозависимого ХП

До настоящего времени, несмотря на значительные успехи, достигнутые в фармакотерапии панкреатитов, включая внедрение новых схем лечения и расширения показаний к использованию уже существующих препаратов, разработку новых галенических форм и разработку принципиально новых лекарственных средств наиболее сложным разделом панкреатологии остается лечение ХП. Ежегодно появляется большое количество научных работ, посвященных данным вопросам, в результатах которых не всегда просто разобраться практикующему врачу, поскольку нередко результаты исследований бывают противоречивыми и неоднозначными, что в большей степени связано с многогранностью патогенеза и полиэтиологичностью ХП. Большое количество средств, используемых в лечении ХП, часто ставит перед практическим врачом сложную задачу выбора наиболее эффективных их комбинаций у конкретного больного. Поэтому, остается открытой проблема разработки критериев выбора тактики лечения ХП с учетом индивидуальных характеристик пациента.

7.1. Лечебная тактика при билиарнозависимом ХП.

Основным направлением лечения билиарнозависимого панкреатита является этиотропное лечение, т.е. устранение причинного фактора – холедохолитиаза, холецистолитиаза, стриктур терминального отдела холедоха и БДС, дискинезии сфинктера Одди, аденомы фатерова соска. Ведущими методиками являются эндоскопическое и хирургическое лечение. Консервативные мероприятия при атаке панкреатита и при развившейся экзокринной недостаточности соответствуют таковым при ХП любой этиологии.
Следует отметить, что при купировании боли имеет смысл отдавать предпочтение спазмолитикам, особенно селективным – дюспаталину. Однако при этом необходимо учитывать наличие нарушений моторики желчного пузыря, стабилизация которой обеспечит нормальный пассаж секрета ПЖ. Гипермоторные нарушения требуют назначения спазмолитиков, а при гипомоторных нарушениях применяют прокинетики – эглонил, домперидон в общетерапевтических дозах до периода стабилизации моторики. Патогенетическим средством лечения билиарнозависимого ХП может быть урсодезоксихолевая кислота, длительный приём которой способствует уменьшению в жёлчи количества микролитов, вызывающих дискинезию сфинктера Одди и стенозирующий папиллит, приводит к редукции рефлюкс-гастрита, чрезвычайно часто сопутствующего желчнокаменной болезни и дисфункциональным расстройствам билиарного тракта. Важным может являться и тот момент, что урсодезоксихолевая кислота стимулирует внешнюю секрецию ПЖ, что может быть полезно у больных с выраженной экзокринной недостаточностью. В дальнейшем мы коротко рассмотрим основные подходы к консервативному лечению билиарнозависимого ХП.

7.2. Питание при билиарнозависимом ХП.

В научных кругах за последние годы закономерно стали появляться тенденции к пересмотру принципов лечебного питания М.И. Певзнера, что обусловлено изменением представлений о сущности питания, появлением генетически модифицированных натуральных продуктов, широким применением про- и пребиотиков, смесей и растворов для энтерального и парентерального питания и т.д. Действительно, традиционная диета №5 по Певзнеру, содержит недостаточное количество легкоусвояемых белков, витаминов при некотором избытке углеводов и длинноцепочечных триглицеридов. Поэтому среди клиницистов в последние годы возникла задача поиска, новых, более эффективных подходов к диетотерапии у больных ХП.
Традиционное питание больных при обострении ХП. Первоначальные задачи лечебного питания при обострении ХП сводятся к созданию функционального покоя ПЖ и другим органам проксимального отдела пищеварительного тракта. С этой целью больным рекомендуется полное прекращение орального приема воды и пищи, что позволяет если не остановить секрецию ПЖ, то, во всяком случае, снизить ее до уровня базальной секреции. Кроме того, установлено, что преждевременное начало оральной пищевой нагрузки способствует раннему рецидиву (клиническому и лабораторному) заболевания. Неблагоприятное действие оральной пищевой нагрузки в ранние сроки от начала заболевания связывают со стимуляцией экзокринной панкреатической секреции в сдавленных отеком панкреатических протоках и рецидивом ферментного поражения в виде отека и некроза ацинарных клеток паренхимы ПЖ. Чем тяжелее течение панкреатита, тем более выражены указанные изменения; даже щелочная минеральная вода резко стимулирует базальную секрецию желудка, а, следовательно, и секрецию ПЖ.
Обеспечение организма необходимыми пищевыми веществами в период голодания и преобладания катаболических процессов осуществляется за счет нутритивной поддержки. Основные принципы диетотерапии больных ХП в период обострения:
1. Голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических и метаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ.
2. Переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие сроки, особенно это касается квоты белка.
3. Постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты.
4. Постепенное увеличение объема вводимой пищи и калорийности рациона при расширении диеты.
5. Максимальное механическое и химическое щажение ПЖ и других органов проксимального отдела пищеварительного тракта.
Итак, в первые 1-2 дня от начала обострения ХП назначают голод. При отсутствии рвоты и признаков гастро- и дуоденостаза разрешается только прием жидкости в количестве 1,0-1,5 литра в сутки (по 200 мл – 5-6 раз). Назначают щелочную минеральную воду комнатной температуры без газа (Боржоми), отвар шиповника (1-2 стакана), некрепкий чай. На фоне проводимой терапии по мере улучшения общего состояния (обычно на 2-3-й день от начала обострения) можно приступить к осуществлению перевода больного сначала на ограниченное, а затем и на полноценное пероральное питание. При этом остаются в силе основные принципы диетотерапии больных ХП – диета должна быть механически и химически щадящей, малокалорийной и содержащей физиологическую норму белка (с включением 30% белка животного происхождения).
Так как жидкая пища и углеводы в наименьшей степени стимулируют панкреатическую и желудочную секрецию, пероральное питание начинают со слизистых супов, жидких протертых молочных каш, овощных пюре и киселей из фруктового сока. При расширении диеты строго соблюдается принцип постепенности как в отношении увеличения объема и калорийности рациона, так и в отношении включения в него отдельных блюд и пищевых продуктов. Необходимо принимать во внимание возможные отрицательные эффекты на течение заболевания длительного редуцированного питания, а, следовательно, перевод больных на полноценный пищевой рацион должен осуществляться в кратчайшие, по возможности, сроки, особенно это касается белковой части рациона, так как достаточное количество белка необходимо для обеспечения синтеза ингибиторов панкреатических ферментов.
Исключаются продукты, вызывающие метеоризм, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующие секрецию пищеварительных соков (мясные и рыбные бульоны, грибные и крепкие овощные отвары, жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты, копчености, консервы, колбасные изделия, сдобные и свежевыпеченные мучные и кондитерские изделия, черный хлеб, мороженое, алкоголь, пряности и специи).
Всю пищу готовят в вареном виде, на пару жидкой или полужидкой консистенции. Режим питания дробный (5-6 раз в сутки). Перечень рекомендуемых продуктов и блюд: сухари, супы слизистые из различных круп, мясо и рыба нежирных сортов, яйцо всмятку, паровой омлет, молоко только в блюдах, творог свежеприготовленный некислый, паровые пудинги. Несоленое сливочное масло можно добавлять в готовые блюда, овощи в виде пюре, яблоки в печеном виде, исключаются антоновские. Разрешаются протертые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе, мусс на ксилите, сорбите; чай некрепкий, минеральная вода, отвар шиповника. Подобную диету больным необходимо назначать еще 3-4 дня. Затем можно перевести больного на механически щадящий вариант диеты на 3-8 недель. А затем при стойкой ремиссии разрешить вариант диеты без механического щажения.
Традиционное питание больных хроническим панкреатитом в периоде ремиссии должно содержать повышенное количество белка – 120-140 г/сутки, 60% белка должно быть животного происхождения. Рекомендуется пониженное количество жиров (60-80 г/сутки), причем количество жира должно быть равномерно распределено на все приемы пищи в течение дня. Жиры в чистом виде из рациона исключаются вовсе. Рацион должен содержать около 350 г углеводов в сутки, главным образом за счет простых легкоусвояемых. Общий калораж должен составлять 2500-2800 ккал/сутки. Также ограничивается в рационе поваренная соль (до 6 г в сутки).
Даже при значительном улучшении состояния здоровья и кажущемся благополучии не следует допускать резких нарушений ни со стороны качественного содержания диеты, ни со стороны режима питания. Диета больных в этом периоде включает в основном те же продукты, что и при обострении, только блюда могут быть менее щадящими: протертые супы заменяют обычными вегетарианскими, каши могут быть более густыми, рассыпчатыми, включаются макаронные изделия, растительная клетчатка в сыром виде (овощи и фрукты), могут включаться мягкие неострые сыры, докторская колбаса, отварное мясо кусками, печеная рыба. Пищу готовят в протертом виде, на пару или запекают в духовке.
Режим питания дробный (5-6 раз в день), приемы пищи рекомендуются небольшими по объему порциями. Обязательным дополнением этому принципу является медленная еда и тщательное пережевывание пищи. Температура горячих блюд рекомендуется не выше 57-62°С, холодных - не ниже 15-17°С.
В периоде ремиссии ХП сохраняется принцип химического щажения желудка и органов гепатопанкреатодуоденальыой зоны. Исключаются из диеты продукты, обладающие выраженным стимулирующим действием на желудочную и панкреатическую секрецию, оказывающие раздражающее действие на слизистые и рецепторный аппарат органов пищеварительной системы, а также отрицательно влияющих на паренхиму ПЖ и печени.
Перечень рекомендуемых продуктов и блюд: хлеб пшеничный, подсушенный, не сдобное печенье, вегетарианские овощные супы (капуста исключается), крупяные супы (кроме пшена) протертые или слизистые с добавлением небольшого количества сливочного масла (5г) или сметаны (10 г). Мясо и рыба нежирных сортов в отварном или паровом виде (котлеты, фрикадельки, бефстроганов, пюре, суфле, рулет и пр.); курица, кролик, индейка, треска, окунь, щука, судак, сазан разрешаются в отварном виде куском или рубленая; белковый омлет, творог свежеприготовленный некислый, паровые пудинги. Сметана и сливки разрешаются в небольшом количестве только в блюдах, кефир — некислый. Сыр голландский, российский. Каши из различных круп, протертые полувязкие, готовятся на воде или пополам с молоком. Овощи отварные и запеченные в протертом виде (морковь, тыква, кабачки, картофель, цветная капуста, зеленый горошек, молодая фасоль, свекла), яблоки в печеном виде, исключаются антоновские. Разрешаются протертые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе, мусс на ксилите, сорбите; чай некрепкий с лимоном, фруктово-ягодные соки без сахара, разбавленные водой, отвар шиповника или черной смородины.
Таким образом, целью назначения указанной выше диеты является:
- обеспечение полноценное питание больного,
- создание функционального «комфорта» ПЖ, что способствует профилактике воспалительно-дегенеративных явлений в ПЖ и восстановлению ее функциональной способности,
- обеспечение адекватности течения репаративных процессов в ПЖ и усиленный синтез эндогенных ингибиторов протеаз,
- обеспечение химического (в меньшей степени механического щажения) ПЖ и других органов желудочно-кишечного тракта,
- предотвратить развитие жировой инфильтрации печени,
- уменьшить рефлекторную возбудимость желчного пузыря.
При наличии у больного белково-энергетической недостаточности назначают анаболические гормоны с мультивитаминоминеральными комплексами. При упорной полифекалии и стеатореи показано увеличение дозы полиферментных препаратов (до 150000 ЕД FIP) и дополнительным введением нутриционной поддержки.
Нутритивная поддержка – процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи, включающий в себя дополнительное оральное питание, энтеральное зондовое питание, частичное или полное парентеральное питание.
Основные цели нутритивной поддержки:
1. Обеспечение организма субстратами донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты).
2. Поддержание активной белковой массы.
3. Восстановление имеющихся потерь.
4. Коррекция гиперметаболических (катаболических) расстройств.
Основные принципы проведения нутритивной поддержки включают своевременное начало (первые 24-48 часов), оптимальность срока проведения (до нормализации нутритивного статуса) и адекватность (сбалансированность) по составу питательных веществ.
Нутритивная коррекция у больных с обострением ХП имеет несомненную актуальность. В случае тяжелого течения ХП больные не в состоянии адекватно потребностям принимать пищу в течение 3-6 недель, что, по данным большинства современных публикаций, требует проведения дополнительного парентерального питания. В то же время, отсутствие полноценного поступления питательных веществ естественным путем в течение такого длительного срока, приводит к бактериальной контаминации тонкой кишки с избыточным бактериальным ростом, что ухудшает не только общее состояние больных и прогноз заболевания, но и угрожает серьезными осложнениями. Длительное ограничение энтерального питания приводит к атрофии слизистой кишечника и значительным иммунным сдвигам, что увеличивает сроки госпитализации и удлиняет реабилитационный период. Учитывая длительное ограничение энтерального питания, нарушение биоценоза кишечника и невозможность обеспечить при парентеральном введении адекватного поступления витаминов и минералов, больные с тяжелым течением ХП часто страдают от витаминно-минеральной недостаточности; кроме того, отмечается ограничение поступления жиров, необходимых для усвоения жирорастворимых витаминов. Эти механизмы приводят к значительному снижению поступления в организм важнейших компонентов витамино-минерального антиоксидантного комплекса (вит. А, Е, К, С, каротиноиды, флавоноиды; Zn, Se). Ограничение поступления белков затрудняет осуществление ряда биохимических процессов в организме, в том числе репарационных. При рецидивирующем течении ХП в большинстве случаев развивается экзокринная недостаточность ПЖ, проявляющаяся синдромом мальабсорбции, что приводит к усугублению имеющихся нарушений.
До недавнего времени проблема искусственного питания пациентов с отечным панкреатитом решалась исключительно парентеральным путем. Рекомендовались ежедневные внутривенные инфузии аминокислотных растворов в объеме до 1,0 л в сутки; концентрированные растворы глюкозы с инсулином и электролитами от 1,5 до 2,0 л в сутки; жировые эмульсии от 0,5 до 1,0 л в сутки.
Однако путем назначения только парентерального питания добиться компенсации катаболических потерь организма полностью не удается. В последние годы в специальной литературе все более широко обсуждается возможность проведения раннего энтерального питания больных с ОП и обострением ХП. Это связано также и с тем, что у больных тяжелым панкреатитом при длительном полном парентеральном питании отмечается бактериальная транслокация через атрофированную стенку тонкой кишки, угрожая тяжелыми гнойными и септическими осложнениями. Энтеральное зондовое питание более физиологично, способствует нормальному функционированию тонкой кишки, предотвращает атрофию ворсинок тонкокишечного эпителия, увеличивает кровообращение в мезентеральных сосудах и создает функциональный покой для ПЖ. Существуют указания, что при использовании методики энтерального зондового питания отмечается более быстрая редукция клинико-лабораторных маркеров обострения ХП с сокращением средних сроков стационарного лечения и реже возникает необходимость в оперативных вмешательствах при некротических формах панкреатитов, чем при применении полного парентерального питания. Кроме того, энтеральное зондовое питание менее дорогостоящее, чем парентеральное.
Как было описано выше, существует три основные фазы экзокринной стимуляции ПЖ: церебральная, желудочная и кишечная. При энтеральном питании через назоеюнальный зонд, установленном на 30-40 см дистальнее связки Трейца, все три фазы экзокринной стимуляции ПЖ исключаются. Отсутствие дуоденального пассажа питательных веществ снижает энтеропанкреатическую стимуляцию, выброс антрального гастрина, секрецию соляной кислоты и, следовательно, секретина, который усиливает гидрокинетическую функцию ПЖ и желчеобразование.
Противопоказаниями к энтеральному зондовому питанию являются: парез кишечника; полная тонко- или толстокишечная непроходимость (например, механическая); неукротимая рвота; высокая кишечная фистула; ишемия кишечника; несостоятельность межкишечного анастомоза.
Применение энтеральных смесей имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционной диетой:
• Точно известный химический состав и питательная ценность;
• Содержание необходимых для организма веществ в сбалансированных соотношениях;
• Наличие в составе этих смесей белков с высокой биологической ценностью (полный набор аминокислот в оптимальных количествах);
• Отсутствие холестерина, лактозы, сахарозы, глютена;
• Возможность изменять состав применяемой смеси за счет введения различных модулей, а также менять непосредственно смеси, различающиеся как по составу, так и по осмолярности, органолептическим свойствам и т.д.
Осложнения энтерального зондового питания:
1. Механические (скручивание зонда, обструкция просвета зонда);
2. Осложнения со стороны пищевода – осаднение слизистой пищевода при установке зонда, эзофагит, эрозии, язвы и стриктуры пищевода;
3. Осложнения со стороны носоглотки – эрозии слизистой оболочки носа, некроз хрящей носа, окклюзия устьев придаточных пазух носа и евстахиевой трубы со стороны установки зонда – развитие синуситов и/или среднего отита;
4. Трахеопищеводный свищ (при одновременном введении назотрахеальной или трахеостомической трубок);
5. Легочная аспирация желудочного содержимого;
6. Желудочно-кишечные осложнения (тошнота, рвота, запор, диарея) чаще всего связаны со смещением зонда. Так, при смещении зонда в дистальном направлении (более 40 см от связки Трейтца) нередко развивается диарея, а смещение в проксимальном направлении способствует возникновению тошноты и рвоты, появлению болей в эпигастральной области, ведет к повышению температуры тела и уровня амилазы крови.
7. Метаболические осложнения (гипо- и гипернатриемия, гиперкальциемия, азотемия, гипергликемия, гиперосмолярный и метаболический алкалоз).
Имеет смысл добавлять в смеси полиферментные препараты, которые не только облегчают усвоение нутриентов (при приеме полуэлементных и негидролизованных смесей), но и тормозят выработку панкреатических ферментов по принципу обратной связи. Завершение энтерального искусственного питания и переход на пероральное питание следует осуществлять только после ликвидации воспалительных явлений в ПЖ, восстановления аппетита и способности пациента поддерживать свои потребности естественным путем. При наличии анорексии, неадекватности белково-энергетического обеспечения сочетают пероральное питание с дополнительным оральным приемом питательных смесей, энтеральным зондовым или парентеральным. При тяжелых панкреатитах применяется смешанное (энтеральное зондовое + парентеральное) питание.
При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо указать, что на данный момент больным ХП необходимо назначать традиционную диету с дополнительным введением энтерального питания для повышения общего калоража, восполнения дефицита эссенциальных факторов питания и уменьшения стимуляции внешнесекреторной функции ПЖ (последнее относится к обострению ХП). Кроме того, научно обоснованным является изолированное пероральное питание смесями для энтерального питания (преимущественно гидролизованными) в ранние сроки от начала обострения ХП.