Раздел: Лабораторная и инструментальная диагностика билиарнозависимого хронического панкреатита. Подразделы: 6.1. Лабораторная диагностика атаки хронического панкреатита. 6.2. Лабораторная

VI. Лабораторная и инструментальная диагностика билиарнозависимого ХП

6.1. Лабораторная диагностика атаки ХП

Лабораторная диагностика атаки ХП основана на выявлении феномена выхода (уклонения) ферментов в кровь, который развивается при деструкции паренхимы органа и при повышении внутрипротокового давления. Ферменты поступают в интерстициальную жидкость, затем в лимфу и кровь, а позже попадают в мочу.
Определение амилазы и изоферментов в крови и моче. Определение уровня амилазы в крови и моче является наиболее распространенным диагностическим тестом и одним из первых биохимических способов диагностики панкреатитов. Сведения о стабильности α-амилазы противоречивы – от нескольких часов при комнатной температуре до недели, что объясняет низкую восприимчивость метода. Невысокая чувствительность определения амилазы в крови и моче связана также с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах. Так, уровень амилазы крови начинает повышаться через 2-12 часов от начала обострения заболевания, достигает максимума через 20-30 часов, нормализуются через 2-4 суток при благоприятном течении заболевания. Содержание амилазы в моче начинает повышаться через 4-6 часов от начала заболевания, а через 8-10 часов уже может нормализоваться.
В период обострения ХП активность амилазы в крови и в моче может оставаться в пределах нормальных величин, так как у таких больных подъем активности фермента происходит на фоне исходно низкого уровня, связанного с фиброзом паренхимы ПЖ. При тяжелом, прогрессирующем течении панкреатита активность амилазы может «истощаться» до нормальных и субнормальных величин. В целом до 20% пациентов с панкреатитом могут иметь нормальные концентрации амилазы сыворотки.
Чаще в литературе встречается мнение, что определение содержания амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамилазурия более стойка, чем гиперамилаземия, хотя некоторые авторы придерживаются противоположенного мнения. Доступность получения мочи позволяет многократно повторять исследование и поэтому выявлять даже небольшой подъем показателя.
Интерпретация результатов исследования общей амилазы крови и мочи затруднена так же тем, что фермент содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных мышцах, почках, легких, яичниках, маточных трубах. Амилолитическая активность определяется в молоке, слюне, слезной жидкости, поте. Амилаза не является строгим панкреатоспецифическим ферментом, вследствие чего возможно повышение ее уровня в биологических жидкостях вследствие внепанкреатических причин (Таблица 4).

Таблица 4. Причины гиперамилаземии





Связанные с ПЖ

Не связанные с ПЖ

Не связанные с органами
брюшной полости


1. Панкреатит, псевдокисты, абсцесс
2. Рак железы
3. Травма
4. ЭРХПГ
5. Обструкция панкреатического протока
6. Избыточная стимуляция секреции

1. Перфорация    полых органов
2. Инфаркт брыжейки
3. Непроходимость кишки
1. Холангит, холецистит
2. Аппендицит
3. Эктопическая беременность
4. Опухоли и кисты яичников
5. Почечная недостаточность

1. Патология   слюнных желез (травма, опухоли, инфекция)                        
2. Пневмония
1. Опухоль легкого
2. Диабетический ацидоз
3. Черепно-мозговая травма
4. Ожоги
 

Для повышения специфичности гиперамилаземии предлагают считать диагностически значимым повышение уровня фермента в 3-6 раз. Однако патогномоничного для панкреатита уровня амилазы в крови не существует. Вследствие значительного запаса фермента в ацитарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета ПЖ может привести к значительному выходу амилазы в кровь даже при легком течении панкреатита, прямой связи между тяжестью панкреатита и амилаземией не наблюдается.
Для повышения специфичности исследования амилазы в крови, следует определять не суммарное содержание фермента, а панкреатическую изоамилазу. У здоровых людей р-амилаза составляет до 40% общей сывороточной амилазы, остальные 60% представлены слюнной изоамилазой. При ХП это соотношение изменяется: панкреатическая изоамилаза составляет 75-80% общей амилазы крови. Определение активности панкреатической изоамилазы особенно важно при ХП у больных с нормальным содержанием общей амилазы. Повышение показателя указывает на обострение ХП, а снижение – на экзокринную недостаточность ПЖ при атрофии ацинарной ткани и фиброзе органа у больных, перенесших ряд атак.
Определение сывороточного иммунореактивного трипсина является панкреатоспецифичным тестом. Однако, его клиническое применение ограничено, так как изменение концентрации сывороточного иммунореактивного трипсина недостаточно чувствительно. Отчасти низкая достоверность исследований обусловлена связыванием активного трипсина ингибиторами, основными из которых являются α1-антитрипсин и α2-макроглобулин. В этом случае антитела, содержащиеся в соответствующих диагностических наборах, плохо «узнают» трипсин в комплексе с ингибиторами. В клинической практике частота ложнонегативных результатов довольно высока, поэтому это тест рассматривается как неудовлетворительный.
В последние годы появились литературные данные о достаточной информативности определения содержания трипсиногена в моче. Точность определения уровня трипсиногена-2 в моче при дифференциальном диагнозе атаки панкреатита с острой абдоминальной патологией непанкреатического происхождения оценена с чувствительностью 91% и специфичностью 95%. Однако данный тест имеет высокую стоимость, что огранивает применение этого метода только для научных исследований.
Сывороточная липаза и фосфолипаза. Данные литературы и о диагностической ценности определения активности сывороточной липазы, а также сроках, при которых сохраняется гиперферментемия при ХП, достаточно противоречивы. Отчасти это обусловлено тем, что гиперлипаземия не является строго специфичной для ПЖ, так как повышается и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Тем не менее, повышение активности липазы в крови в два раза специфичнее для ХП, чем гиперамилаземия.
В последние годы определенное значение в диагностике придают исследованию концентрации в крови и моче фосфолипазы А2, что обусловлено существенной ролью этого фермента в патогенезе панкреатитов (тропность к липидам клеточных мембран и способность вызывать их повреждение). Кроме того фосфолипаза А2, отщепляя жирную кислоту от лецитина, образует лизолецитин, который при попадании в ГПП через несколько минут вызывает отек, а через несколько часов – некроз паренхимы ПЖ. Поэтому, повышение содержания в крови фосфолипазы считают идеальным маркером деструктивных процессов. Результаты целого ряда исследований свидетельствуют о высокой чувствительности (до 100%) и специфичности (до 90%) для панкреатитов изучения содержания в крови фосфолипазы А2 типа 1, который является панкреатоспецифичным. Доказано, что повышенный уровень фосфолипазы А2 типа I определяется в крови раньше и удерживается дольше, чем увеличение активности общей амилазы, панкреатической изоамилазы, имуннореактивного трипсина, липазы, причем гиперфосфолипаземия коррелирует с тяжестью обострения ХП.
Активность сывороточной эластазы 1 в крови повышается при панкреатитах раньше, чем уровень других ферментов и удерживается дольше. Определение активности эластазы 1 считают самым «поздним» чувствительным тестом диагностики обострений ХП, поскольку повышенный уровень крови сохраняется в течение 8-10 дней после атаки. В этот период активность эластазы 1 в крови повышена у 100% больных, уровень липазы – у 85%, имуннореактивного трипсина – 58%, панкреатической изоамилазы у 43%, общей α- амилазы – у 23% больных.
Пептид активации трипсиногена (ПАТ) представляет собой аминопептид, освобождаемый в результате активации трипсиногена в трипсин. По экспериментальным данным выброс ПАТ в периферический кровоток отмечается уже через 15 минут после индукции атаки панкреатита у грызунов. Исследования, проведенные у человека, показали, что определение ПАТ является более чувствительным и специфичным методом диагностики атаки панкреатита, чем определение сывороточных концентраций амилазы и липазы. Измерение концентрации ПАТ в моче в сроки до 24 часов от начала атаки обеспечивает определение степени тяжести панкреатита (точность составляет 70% в первые 24 часа). Таким образом, определение ПАТ для клиницистов представляется хорошим альтернативным методом диагностики обострения ХП, однако комплекты реактивов для диагностики очень дороги и не доступны многим больницам.
Аналогично ПАТ, можно определять пептид активации карбоксипептидаз, отщепляющийся от прокарбоксипептидазы в результате ее гидролиза трипсином в качестве маркера зимогенной активации. Чувствительность и специфичность определения пептида активации карбоксипептидаз в качестве оценки тяжести панреатита составили 84,6 % и 59,4 % соответственно.
Онкомаркеры. Повышение уровня онкомаркеров (СА 19-9, КЭА) выше значения, допустимого для воспаления, является косвенным признаком трансформации ХП в рак ПЖ. Эти тесты применяются для дифференциальной диагностики псевдотуморозных форм панкреатитов. Однако, следует помнить, что частота повышения СА 19-9 у больных ХП сопоставима с показателями маркера при воспалительных заболеваниях билиарного тракта и даже у части онкологических больных. Изменение функции печени, вызванное опухолью ПЖ или ХП, может вызывать увеличение в сыворотке уровень СА 19-9 из-за уменьшения ее молекулярного клиренса, который происходит главным образом через метаболизм в печени.
Провоспалительные белки и цитокины. В последние годы перспективным направлением в диагностике панкреатитов и оценке тяжести текущей атаки ХП становится определение цитокинов, в то время как определение традиционных провоспалительных белков (С-реактивный белок и другие) уходит на второй план и в свете последних открытий, касающихся реакции цитокиновой сети на острое или хроническое воспаление в ПЖ, не выдерживает никакой критики.
В последние годы доказано, что провоспалительные и регуляторные цитокины играют ключевую роль в патогенезе острого и хронического панкреатита, потенцируют развитие панкреонекроза и формирование фиброза ПЖ. Цитокины при поступлении в общий кровоток (при трансформации местной воспалительной реакции в системную) вызывают развитие синдрома интоксикации и полиорганной недостаточности, что является частой причиной смертности. В настоящее время доказано, что при панкреатитах дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в сторону первых потенцирует воспалительный процесс, а увеличение регуляторных цитокинов, в том числе и экзогенное их введение уменьшает выраженность воспалительной реакции, либо приводит к ее купированию. Так, при ОП в течение первых суток от начала клиники отмечается пик плазменных концентрация TNF-a, IL-1 и 1L-6, а через 48 часов – пик концентраций IL-8 с параллельным снижением IL-10 в крови.
Клинический анализ крови. При обострении ХП в общем анализе крови может определяться лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, нейтрофилез, синдром ускоренного СОЭ. Но фоне лечения отмечается быстрая отчетливая редукция лейкоцитоза, несколько позднее нормализуются цифры СОЭ, что является одним из благоприятных клинических признаков (за исключением развития массивного панкреонекроза). Длительно сохраняющийся лейкоцитоз со сдвигом влево и повышенные цифры СОЭ могут служить одним из неспецифических маркеров развития осложнений, в том числе и гнойных, что определяет необходимость мониторинга за состоянием картины клинического анализа крови.
У больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью достаточно редко определяется лейкоцитоз, даже в период усиления болевого абдоминального синдрома. Более того, характерна умеренная лейкопения, свидетельствующая о наличии трофологической недостаточности. В этом случае могут наблюдаться длительно сохраняющиеся показатели ускоренного СОЭ, что наиболее часто обусловлено диспротеинемией. При дегидратации могут отмечаться повышенные цифры гематокрита. У больных с тяжелыми формами синдрома мальабсорбции могут наблюдаться признаки железодефицитной, В6_, В12_ и фолиеводефицитной, а чаще – смешанной анемии.
Биохимический анализ крови. Может наблюдаться сниженный уровень общего белка крови, альбумина, транстиретина, трансферрина, ферритина и других белков, характеризующих висцеральный пул белка и степень трофологической недостаточности. Регистрируется диспротеинемия, характеризующаяся снижением альбумин-глобулинового коэффициента, относительным увеличением α1-α2-глобулинов. Нередко регистрируются повышенные показатели трансаминаз крови, ГГТ, ЛДГ. Повышение билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы характерно для развившего синдрома холестаза, который может быть обусловлен блоком холедоха, развитием реактивного гепатита. Следует помнить, что у больных алкогольным ХП повышение в крови печеночных проб может быть обусловлено самостоятельной патологией печени (токсический гепатит, цирроз печени). В задачи биохимического исследования крови входит и диагностика феномена уклонения панкреатических ферментов в кровь.
При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо указать, что широко применяемые в настоящее время методики определения феномена уклонения панкреатических ферментов в кровь (определение общей амилазы в моче и крови), не могут быть основанием для установления диагноза ХП, либо его исключения. Наиболее чувствительные тесты (определение фосфолипазы А2, сывороточной эластазы 1, ПАТ и др.) в настоящее время не являются широко доступными. Поэтому целесообразно применять комбинацию методов – определение панкреатической (изофермента) амилазы в комбинации с липазой крови, общеклиническим и биохимическим исследованием крови. В тоже время повышение амилазы и липазы крови может быть при изолированной патологии билиарного тракта, особенно в период обострения. Поэтому ориентация только на данные лабораторных тестов могут привести как к гипо-, так и к гипердиагностике билиарнозависмого ХП.

6.2. Лабораторная диагностика экзокринной недостаточности ПЖ

Тесты, позволяющие оценить экзокринную функцию ПЖ, могут потребоваться для обоснования диагноза ХП. Они почти всегда комбинируются с ультразвуковыми, рентгенологическими и другими исследованиями, но могут применяться и самостоятельно в диагностических целях. Их можно разделить на две группы: тесты, требующие введения кишечного зонда, и неинвазивные беззондовые тесты. Последние имеют явные преимущества в отношении комфорта и риска для пациента и, кроме того, они менее дорогостоящие, чем тесты с использованием зондов. К сожалению, не существует беззондового теста, который успешно применялся бы как стандартный метод, все они имеют как недостаточную чувствительность, так и специфичность. Почти все эти тесты основываются на определении сниженной секреции панкреатических ферментов, однако, в виду низкой чувствительности они результативны лишь при очень значительном уменьшении ферментативной секреции.
Проведение зондовых и беззондовых методов определения экзокринной функции ПЖ не является обязательным для каждого гастроэнтерологического отделения; в конкретном случае должен быть сделан необходимый выбор. В настоящее время, вероятно, вполне разумно стремление к осуществлению целого ряда изобразительных тестов вместе с тестом Лунда (см ниже) и одним неинвазивным исследованием. В таких случаях изобразительные тесты должны проводиться первыми с последующим выполнением функциональных тестов у больных с подозреваемым, но не подтвержденным ХП.

Зондовые методы.
1. Секретин-панкреозиминовый (секретин-холецистокининовый) тест успешно применяется при оценке недостаточности экзокринной функции ПЖ более 40 лет. Выполнение теста требует особенной тщательности и точности; данные могут быть искажены в результате неполного сбора образцов или вследствие загрязнения дуоденального аспирата желудочным соком. Ложноположительные результаты могут быть
при целиакии, диабете, циррозе печени и гепатите, билиарных расстройствах, после резекции желудка. В целом, при выполнении всех необходимых технических условий, диагностическая точность метода чрезвычайно высока; тест показывает высокую корреляцию с морфологическим золотым стандартом (ЭРХПГ) в диагностике ХП. Чувствительность и специфичность метода составляют более 90%. Большинством ученых признается роль секретин-панкреозиминового теста в качестве золотого стандарта определения нарушений экзокринной функции ПЖ. К недостаткам метода можно отнести необходимость дуоденального зондирования, обременительного для пациента, большой объем работы лаборанта, высокая стоимость и малая доступность стимуляторов ПЖ.
2. Непрямой зондовый метод (тест Лунда) включает эндогенную (непрямую) стимуляцию ПЖ и основан на сборе тонкокишечного содержимого с помощью интубации после приема стандартной пробной пиши. Лунд предлагал тотальный забор дуоденального сока, но сейчас это не считают необходимым, так как измерение концентрации ферментов более целесообразно, чем определение общей ферментативной продукции заданное время. Не является обязательным и измерение рН дуоденального сока, поскольку было установлено, что этот показатель не имеет непосредственного диагностического значения. Тот факт, что тест Лунда, разработанный в 1960 г., до настоящего времени применяется в большинстве гастроэнтерологических лабораторий, свидетельствует о его общепризнанности; он существует дольше, чем любой функциональный тест, предназначенный для стандартной оценки функции ПЖ. В зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ при ХП чувствительность теста колеблется в пределах 66-94%. Отмечается низкая чувствительность теста на ранних стадиях внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Ложноположительные результаты выявляются у пациентов с цилиакией, гастростомой, сахарным диабетом. К недостаткам метода относят необходимость дуоденального зондирования, отсутствие возможности определения объема секреции и концентрации бикарбонатов, влияние на результаты теста интрадуоденальной кислотности и эндогенной секреции гормонов из ДПК.
Беззондовые методы – непрямые методы диагностики внешнесекреторной недостаточности ПЖ (без дуоденального зондирования), основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия последних с ферментами ПЖ в моче и/или сыворотке крови определяются продукты расщепления, по количеству которых судят о внешнесекреторной недостаточности ПЖ:
1. Бентирамидный тест (NBT-PABA тест).
2. Флуоресцеин-дилауратный тест.
3. Йодолиполовый тест
4. Тест с меченым триолеином и масляной кислотой
5. Двухэтапный триолеиновый дыхательный тест
6. Тест Шиллинга с двойной меткой
К непрямым тестам относят также определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой, качественное копрологическое исследование, количественное определение жира в кале, определение фекального трипсина, химотрипсина и эластазы 1.
Определение степени потребления плазменных аминокислот. Известно, что при стимуляции секретином ПЖ поглощает большое количество аминокислот из плазмы крови, необходимых для синтеза панкреатических ферментов. Этот эффект было предложено использовать для исследования функции ПЖ у больных с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. Было доказано, что снижение концентрации аминокислот в плазме крови после стимуляции ПЖ отмечается в достоверном меньшей степени, чем в контроле. Следовательно, можно предполагать, что концентрация ряда аминокислот в крови (серина, изолейцина и гистидина) зависит от степени тяжести панкреатической недостаточности. Диагностическая точность этого метода по данным разных авторов значительно варьирует. Чувствительность метода составляет 69-96%, специфичность – 54-100%.
Качественное копрологическое исследование проводится в условиях соблюдения больными стандартной диеты (например, диеты Шмидта, включающей 105 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов) при условии неприменения в этот период времени полиферментных препаратов. Критериями внешнесекреторной недостаточности являются повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. Повышенное содержание мышечных волокон указывает на наличие креатореи.
Количественное определение жира в кале. В норме после приема 100 г жира с пищей за сутки выделяется до 7 г нейтрального жира и жирных кислот. Увеличение количества жира свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира, чаще всего панкреатического происхождения. Определение тяжести стеатореи используют как простой и надежный показатель выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Тест может проводиться как в амбулаторных условиях, так и у стационарных больных. Важнейшим условием, определяющим точность результатов, является обеспечение рекомендуемой методики сбора кала при соблюдении адекватного приема жира (до 70 г/сутки). Анализ полных образцов кала, собранных за 3-5-дневный период, осуществляется в биохимической лаборатории стандартным методом. Данный тест широко используется, однако по эстетическим соображениям он не слишком популярен как у больных, так и у биохимиков. Его достоверность снижается при неполном (неправильном) сборе кала и на фоне неадекватной диеты, особенно у амбулаторных больных. Тест неспецифичен для целого ряда заболеваний, что не позволяет его использовать для определения панкреатического характера стеатореи. Данные теста почти всегда не укладываются в нормальные величины при поражении подвздошной кишки и при бактериальной контаминации тонкой кишки.
Определение фекального трипсина и химотрипсина может использоваться в качестве скрининг-теста при ХП, не требует подготовки больного. Ферментативная активность в образцах кала при комнатной температуре остается без изменений до 7 дней; однако, рекомендуется его хранение при 4°С. Изменение ферментативной активности наблюдается после гомогенизации образцов, а также при их замораживании. Чувствительность теста составляет 70-90%, диагностическая точность превышает 85% у больных ХП с выраженной экзокринной недостаточностью ПЖ, при легких формах имеет значительно меньшую диагностическую ценность – до 49%. Специфичность теста составляет 50-80%. Ложноположительные результаты отмечаются при циррозе печени, гепатите, целиакии, болезни Крона, диарее различного генеза, после резекции желудка.
Определение фекальной эластазы 1 (эластазный тест) иммуноферментным методом используется во многих клиниках в качестве стандартного метода исследования функции ПЖ. Как видно из рисунка 14, данный выбор случайным не является.
Для оценки внешнесекреторных нарушений ПЖ используют уровни содержания панкреатической эластазы, рекомендованные производителем:
- от 200 до 500 и более мкг/г кала - нормальная внешнесекреторная функция ПЖ;
- от 100 до 200 мкг/г кала - экзокринная недостаточность средней и легкой степени. Уровень эластазы кала достоверно связан с такими клиническими показателями, как частота обострений, частота стула и интенсивность боли у больных ХП. В то же время, какая-либо зависимость содержания эластазы 1 от длительности анамнеза ХП не установлена. Активность фекальной эластазы хорошо коррелирует со степенью повреждения панкреатической ткани у больных ХП. Относительно невысокая чувствительность эластазного метода при легкой экзокринной недостаточности ПЖ служит основанием для критических замечаний по поводу диагностической значимости этого метода, однако нет сомнений в том, что в настоящее время это наиболее чувствительный и специфичный неинвазивный метод диагностики экзокринной недостаточности.

Рис. 14. Преимущества определения фекальной эластазы при помощи моноклинальных антител.

Следует отметить, что не существует какой-либо закономерной взаимосвязи между эластазой кала и содержанием нейтрального жира, мышечных волокон, жирных кислот и мыл при копрологическом исследовании. Эта мысль является концептуальной для понимания того факта, что клинически выраженный синдром мальабсорбции у больных панкреатитом может быть обусловлен не только первичной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, но и другими нарушениями (инактивация панкреатических ферментов, нарушение всасывания в тонком кишечнике и др.).

При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо указать, что диагностика первичной экзокринной недостаточности остается сложной задачей. Зондовые методы является трудоемкими, дорогостоящими и практически невыполнимы в амбулаторных условиях. Наиболее чувствительным, специфичным и доступным неинвазивным методом диагностики экзокринной недостаточности является эластазный тест. При этом следует помнить, что эластазный тест и ряд других методов оценки экзокринной недостаточности ПЖ являются взаимодополняемыми и в комбинации повышают эффективность диагностики (копрологическое исследование, количественное определение жира в кале).