Раздел: Лабораторная и инструментальная диагностика билиарнозависимого хронического панкреатита. Подразделы: 6.3.Инструментальная диагностика билиарнозависимого хронического панкреатита. 6.4

6.3. Инструментальная диагностика билиарнозависимого ХП

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) при использовании современного оборудования с датчиком, обеспечивающим широкое поле обзора и высокую разрешающую способность, с компьютерной цифровой обработкой изображения, в большинстве случаев оказывается достаточным для качественной визуализации всех отделов ПЖ, ее паренхимы и протоковой системы (Таблица 5).

Таблица 5. Ультразвуковые признаки ХП





Стадия ХП

Признаки


Ранняя

• Гомогенное диффузное повышение эхогенности паренхимы, сохранение рисунка
• Картина "булыжной мостовой", которую дают эхосигналы средней интенсивности
• Средний и плотный эхосигналы, неравномерно распределенные на нор­мальном фоне


Поздняя

• Негомогенное распределение эхосигналов с чередованием   плотных и кистозных участков
• Чрезвычайная вариабельность амплитуды и протяженности эхосигна­лов
• Изменение размера органа. Иногда лишь частичное увеличение (переднезадние размеры: головка - более З см, тело -2,5 см, хвост более 3 см)
• Кальцификация тканей железы
• Конкременты в панкреатическом протоке
• Кисты
• Расширение панкреатического протока (более 2,5 мм)
• Деформация органа (изменение внешнего контура)
• Повышение плотности ткани ПЖ
• Снижение подвижности ПЖ при движениях диафрагмы
• Расширение общего желчного протока в сочетании с увеличением головки ПЖ 

Для ХП вне обострения характерно гетерогенное повышение эхогенности ПЖ (Рисунок 15). Область хронического воспалительного процесса, фиброза или кальцинаты в паренхиме представляются в виде отдельных участков повышенной эхогенности. В зависимости от размеров пораженных участков наблюдается микро- и макронодулярная сонографическая структура паренхимы, наиболее выраженная в случае кальцифицирующего панкреатита. Некоторые кальцинаты, обычно крупные, дают «акустическую тень» (Рисунок 16).

   




Рис.15.Ультрасонограмма поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Визуализируется значительное повышение эхоплотности поджелудочной железы.

Рис.16.Улыпрасонограмма. Кальцифицирующий панкреатит. Визуализируются очаги обызвествления паренхимы поджелудочной железы.
Часто, при выраженном повышении эхогенности всей паренхимы ПЖ, конкременты выявляются только по наличию «акустических теней». Линейное расположение указывает на их расположение в ГПП. Нередко выявляется значительное расширение протока, дистальнее расположенных в нем конкрементов. Выявление крупных гипоэхогенных участков на фоне повышения эхогенности паренхимы указывает на наличие активного воспалительного процесса – обострения ХП.
Приблизительно в 30% случаев ХП контур ПЖ представляется размытым, неровным, или даже зазубренным, что, вероятно, является артефактом, вызванным гетерогенностью паренхимы и снижением четкости границы между и перипанкреатической клетчаткой. Таким образом, границу между ПЖ и окружающей тканью при ХП нельзя точно определить отчасти вследствие того, что зазубренный контур может быть не краем собственно железы, а лишь границей наиболее периферических мелких участков фиброза. В других случаях контуры ПЖ могут быть ровными, без зазубрин, но с крупными гладкими выступами, «горбами», нарушающими в некоторой степени форму железы.
При ХП вне обострения размеры железы нормальные или уменьшены, иногда значительно, так что в проекции ПЖ может визуализироваться лишь расширенный ГПП с плотными стенками, иногда проток изогнут вследствие фиброза окружающей ткани.
Ультразвуковым признаком прогрессирующего фиброза и уменьшения размеров ПЖ является увеличение расстояния между ПЖ и аортой более 20 мм.
Увеличение размера ПЖ однозначно свидетельствует об обострении ХП, либо об объемном образовании ПЖ. Увеличение чаще бывает локальным, связанным с сегментарным отеком. Визуализация в пределах локального отека расширенного ГПП подтверждает наличие активного воспалительного процесса. При отеке в области головки ПЖ возможно сдавление общего желчного протока, приводящее к расширению последнего выше области обструкции на большом протяжении.
Визуализация ГПП возможна практически у всех пациентов, однако, незначительное расширение или расширение на ограниченном участке в области головки ПЖ может быть не замечено. Трудности могут возникать и при значительном расширенном ГПП, имитирующим картину псевдокисты.
Вследствие особенностей двухмерной эхографии, существует возможность, что при обострении ХП на существующую неравномерную гиперэхогенную структуру накладываются области пониженной эхогенности, иногда полностью или частично маскирующие признаки ХП.
Считается, что диагностика «классического» ХП очень надежна при УЗИ и применение КТ или ЭРХПГ только удорожает обследование и несет риск для больного, не давая дополнительной информации. Необходимость в применении последних двух методов возникает в случае невозможности визуализации каких-либо отделов ПЖ при УЗИ, при наличии объемных процессов в ПЖ, а также при так называемом «панкреатите минимальных изменений» (minimal change pancreatitis). Кроме того, УЗИ позволяет одновременно осмотреть печень, желчный пузырь, холедох, выявить явления гастро- и дуоденостаза, информация о которых может дополнить представление об этиологии, внепанкреатических осложнениях, дает возможность установить выпот в брюшной полости.
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) является высокоинформативным методом ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ, при котором сканирование проводится не через брюшную стенку, а через стенку желудка и ДПК. Такое приближение датчика к ПЖ позволяет детально изучить структуру ткани органа, состояние протоковой системы, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ, оценить размеры парапанкреатических лимфоузлов, выявить конкременты протоковой системы ПЖ, холедоха и БДС (Рисунок 17).


Рисунок 17. Эндоскопическая ультрасонограмма поджелудочной железы при хроническом калькулезном панкреатите. Определяется главный панкреатический проток (показано тонкой стрелкой) с кальцинатом в пределах паренхимы поджелудочной железы (широкая стрелка). Круглая целевая структура в центре - инструмент.

Большая роль отводится ЭУС для диагностики холедохолитиаза у больных билиарнозависимыми формами панкреатитов, поскольку ЭУС обладает существенно большей чувствительностью, чем трансабдоминальное УЗИ. Кроме того, ЭУС позволяет с большой точностью выявлять участки панкреонекроза и перипанкреатических жидкостных скоплений, что может играть большое прогностическое значение при тяжелых формах панкреатитов.
Данные литературы свидетельствуют о большей информативности ЭУС при заболеваниях ПЖ по сравнению с диагностическими возможностями КТ, МРТ и ЭРХПГ. Ряд авторов считают, что ЭУС и ЭРХПГ равноценны в диагностическом отношении, а их результаты тесно коррелируют, однако при всех прочих условиях, ЭУС однозначно менее инвазивна, чем ЭРХПГ и вряд ли может существенно усугубить клинику панкреатита.
Ещё более информативным является внутрипротоковое УЗИ, диагностическое значение которого в отношении панкреатитов, опухолей ПЖ и билиарного тракта, конкрементов ГПП и холедоха достигает 100%. Особенно целесообразно проводить внутрипротоковое УЗИ ПЖ для выяснения причины нарушения оттока секрета: при подозрении на аденому или рак фатерова соска. Этот метод позволяет также оценить двигательную активность сфинктера Одди и определить тип его дискинезии.
Компьютерная томография (КТ) дает возможность поставить диагноз, прежде всего на стадии осложнения панкреатита, когда чаще всего обнаруживают кальцификацию, псевдокисты, поражение соседних органов, атрофию паренхимы ПЖ и малигнизацию. Пожалуй, единственно достоверным признаком неосложненнго ХП, который позволяет выявить этот метод, является изменение крупных протоков железы (дилатация или стенозирование). Чувствительность и специфичность КТ в значительной степени колеблются в зависимости от стадии заболевания и составляют 80-90%. В качестве критериев ХП по данным КТ можно использовать следующие признаки (Таблица 6).

Таблица 6. Данные компьютерной томографии при ХП





Показатель

Изменения


Размеры органа

Обычно - увеличение части или всего органа, редко сморщивание ПЖ


Плотность ткани

Негомогенный характер, обычно с кистами или кальцификацией. Обычно слегка повышенная плотность


Контур

Неровный


Проток железы

Расширенный (диагностика с помощью КТ возможна, если диаметр протока боле 5 мм)


Желчные протоки

Расширены, при увеличении головки ПЖ


Двенадцатиперстная кишка  

Сдавлена при увеличении головки ПЖ


Селезеночная вена

Иногда тромбирована, иногда с увеличением селезенки


Другие признаки

Утолщение брюшины и  почечной фасции  вблизи  ПЖ, атрофия ретроперитониальной жировой клетчатки 
При обострении ХП выявляется увеличение ПЖ, нечёткость контуров, инфильтрация окружающих тканей. Признаком панкреатита может быть неоднородность структуры органа – за счёт неравномерного отёка и участков фиброза, кальцификатов и кальцинатов в ткани, в протоках ПЖ (кальцифицирующий панкреатит) Для поздних стадий ХП также характерно уменьшение размеров ПЖ и расширение вирсунгова протока (Рисунок 18).

Рис. 18. Компьютерная томограмма поджелудочной железы у больного хроническим панкреатитом. Определяется значительно дилатированный главный панкреатический проток (показано стрелкой), вокруг значительно уменьшенная в размерах атрофированная паренхима поджелудочной железы.

Фаза экссудации при панкреатите характеризуется экстравазацией панкреатического секрета со скоплением жидкости в пространствах брюшной полости.
В сложных диагностических случаях для уточнения патологии ПЖ используют спиральную КТ с внутривенным болюсным усилением неионным контрастным веществом (ультравист 300, омнипак 300). Причём, наиболее информативна методика тройной спирали. Спиральная КТ позволяет точнее отличить участки деструкции от сохранённой паренхимы, оценить взаимоотношения ПЖ с сосудами, лимфатическими узлами, парапанкреатической клетчаткой, стенками желудка и двенадцатиперстной кишки.
Главное преимущество КТ – меньшая частота неудач, затрудняющих обследование (тучность больных, наличие газа в толстой кишке и т.д.), как это наблюдается при УЗИ. Большинство авторов считают, что сочетание УЗИ и КТ достаточно эффективно при ХП, но если остаются какие-либо сомнения, следует прибегать к ЭРХПГ ввиду более высокой диагностической информативности последней.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) в настоящее время играет одну из ведущих ролей в диагностике панкреатитов, в большинстве современных научных публикаций и руководств именно ЭРХПГ приводится в качестве «золотого стандарта» диагностики ХП.
ЭРХПГ позволяет выявить стеноз ГПП и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, а также патологию общего желчного протока (стриктуры, холедохолитиаз и др.) (Рисунок 19 а,б,в).
Для ХП характерны неровность контуров протоков, их извилистость, участки стеноза и дилатаций – «чёткообразный» проток, кистозные расширения протоков – симптом «цепи озёр», ригидность стенок протоков, наличие в них конкрементов, расширение боковых ветвей, их укорочение и обрывы, замедление выхода контраста в ДПК. Сходные изменения могут иметь место и со стороны холедоха. Метод также позволяет получить чистый панкреатический сок и провести эндоскопическую биопсию ПЖ.
На основании результатов ЭРХПГ можно установить стадию ХП:
• вероятный ХП (изменены 1-2 мелких протока);
• легкий ХП (изменено более трех мелких протоков);
• умеренный ХП (поражение главного протока и ответвлений);
• выраженный (изменение главного протока и ответвлений, внутрипротоковые дефекты или камни, обструкция протока, стриктуры или значительная неравномерность поражения).

Рисунок 19. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при хроническом панкреатите. Демонстрируются протоковые изменения:
а). Невыраженные изменения с минимальным расширением
главного панкреатического протока (показано стрелкой);
б). Умеренно выраженные изменения протоковой системы поджелудочной железы. Расширение главного панкреатического протока показано большой стрелкой, дилатация мелких протоков - маленькой, в). Выраженные изменения протоковой системы. Определяется характерный симптом «цепи-озер» (показано стрелкой).

Чувствительность и специфичность метода варьирует в пределах 71-93% и 89-100% соответственно. Эти цифры исключают небольшую частоту технических неполадок, при которых получаются снимки, расшифровка которых невозможна для описания и постановки диагноза. Считается, что оценка чувствительности и специфичности ЭРХПГ в большей степени определяется искусством эндоскописта (оператора).
Нужно помнить, что ЭРХПГ является инвазивной процедурой с невысокой диагностической результативностью при остром панкреатите и холангите. По этой причине, есть мнение, что вначале следует использовать УЗИ или КТ и прибегать к ЭРХПГ только в случае сомнительного диагноза. Осложнения связаны в первую очередь с тем с тем, что контраст вводится в ГПП ретроградно и под давлением. К наиболее частым осложнениям относят острый панкреатит, холангит, сепсис, аллергические реакции на йодсодержащий контраст, перфорацию двенадцатиперстной кишки и холедоха, кровотечение и др. Частота их колеблется от 0,8 до 36,0%, летальность составляет 0,15-1,0% случаев. Необходимо помнить, что в ряде случаев после ЭРХТТГ наблюдается повышение лабораторных маркеров холестаза и цитолиза гепатоцитов. Поэтому для достижения хороших результатов чрезвычайно важными являются исключение больных с высоким риском осложнений и соответствующая предоперационная подготовка пациента с участием бригады врачей в составе хирурга, радиолога и эндоскописта.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреато-графия (МРХПГ). В настоящее время применение этих методов в значительной мере ограничено ввиду недостаточной доступности и высокой стоимости, что, вероятно, будет преодолено в следующие несколько лет. МР-метод лучше ультразвукового и по своей информативности весьма сходен с КТ. По результатам недавно проведенных исследований в Военно-медицинской академии, чувствительность МРТ в диагностике ХП составляет 92,2%, а специфичность – 97,1%.
В последние годы появились новейшие МРТ-программы, позволяющие получить прямое изображение протоков ПЖ (как при ЭРХПГ) без инвазивного вмешательства и введения контрастных веществ. МРПХГ ввиду своей неинвазивности может быть методом диагностического выбора, особенно при непереносимости пациентами йодсодержащих препаратов и при декомпенсированном состоянии больных. Данные, получаемые при МРХПГ существенно превышают информативность других неинвазивных методик, в том числе УЗИ, КТ и стандартную МРТ. Кроме того, при МРХПГ выполняется и стандартная МРТ брюшной полости, при которой можно определить состояние паренхимы ПЖ, билиарного тракта. Информативность МРХПГ значительно повышается, если её проводят на фоне стимуляции секретином, либо в сочетании с контрастированием, причём контраст вводится ингаляционным путём. Есть мнение, что МРХПГ с введением контрастного вещества является диагностической методикой первого выбора при патологии ПЖ и билиарного тракта.
Использование МРХПГ с введением секретина при билиарнозависимых панкреатитах не совсем оправдано ввиду того, что стимулирующий эффект секретина на секрецию желчи несколько ограничен. Естественно, при подозрении на билиарнозависимый панкреатит, цель проведения МРХПГ состоит в исключении или подтверждении холедохолитиаза и/или ампулярного стеноза, как наиболее частой причины панкреатита. По данным ряда исследований чувствительность и специфичность МРХПГ в диагностике холедохолитиаза и/или ампулярного стеноза очень высоки, что, на первый взгляд, оправдывает введение МРХПГ в список первичных исследований диагностического алгоритма при подозрении на билиарный панкреатит. Однако, возможность МРХПГ в обнаружении конкрементов размером менее 2 мм или билиарного сладжа, является сомнительной. Поэтому в ряде исследований размер камней, обнаруженных в общем желчном протоке при МРХПГ не указан, что не исключает возможность ложноположительных результатов, обусловленных сложностью дифференцирования микрохолелитиаза от пневмобилии. Поэтому при подозрении на микрохоледохолитиаз как причину рецидивирующего билиарнозависимого панкреатита, диагностической методикой первого выбора является УЗИ билиарного тракта, позволяющее с большой точностью диагностировать билиарный сладж, особенно состоящего из кальция и билирубина, в то время как диагностическая точность МРХПГ выше в дистальной части общего желчного протока. Таким образом, целесообразно при подозрении на билиарнозависимый генез рецидивирующего панкреатита выполнять МРХПГ только после УЗИ.
Следует отметить, что при типичной картине холедохолитиаза как причине тяжелой атаки панкреатита, включающей желтуху, холангит, расширение холедоха по данным УЗИ, показаний к МРХПГ практически нет, поскольку в данном случае целесообразно выполнять ЭРХПГ, обладающей помимо диагностической ценности и лечебными возможностями (ЭПСТ, литоэкстракция и т.д.). С другой стороны, когда диагностические признаки холедохолитиаза сомнительны (диаметр общего желчного протока менее 10 мм, быстрая редукция маркеров холестаза, отсутствие признаков холангита и анамнестических указаний на желчнокаменную болезнь) МРХПГ может быть предложена как процедура выбора для диагностического скрининга. В дальнейшем, при подтверждении холедохолитиаза на МРХПГ, проводится ЭРХПГ с лечебной целью.
Эндоскопическое исследование. В последние годы вновь возникает интерес к использованию эндоскопического исследования желудка и ДПК, как метода диагностики ХП.
 Эзофагогастродуоденоскопия является необходимой для проведения ЭРХПГ и позволяет:
• осуществлять эндоскопический осмотр ГПП,
• выполнять селективный забор панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования,
• диагностировать патологию БДС,
• выявить заболевания желудка и ДПК, являющиеся возможной причиной развития ХП.
Манометрия сфинктера Одди заключается, в основном, в эндоскопическом введении манометрического зонда в область фатерова соска и в регистрации результатов с помощью подсоединенного датчика. Метод весьма дорог и может быть выполнен только в специализированных медицинских центрах. Недостатком метода также является большое число не стандартизированных технических особенностей, что объясняет достаточно большой диапазон сообщенных в литературе данных об успешном выполнении метода. Кроме того, высокая частота осложнений (преимущественно атака панкреатита) сообщенная в ряде исследований в диапазоне 9-33%, также ограничивают широкое применение этого метода. Таким образом, манометрия сфинктера Одди вряд ли можно считать стандартным гастроэнтерологическим тестом, особенно в свете развития новых технологий и появления других методов исследования дисфункции сфинктера Одди, включая ЭУС и МРХПГ с секретиновой стимуляцией, а также гепатобилиарную сцинтиграфию.
Обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полости. В настоящее время рентгенологический метод уже не является методом диагностики ХП. Это связано не только с внедрением в практику УЗИ, КТ и МРТ, но и, в целом, с известным фактом - ПЖ по своей плотности почти не отличается от окружающих ее органов и тканей и поэтому обычно не обнаруживается с помощью обзорной рентгенографии. Чаще всего она позволяет определить только крупные кальцинаты в проекции ПЖ (Рисунок 20). Кальцификаты могут располагаться по ходу всей железы, повторяя ее форму, либо занимать только головку или дистальную часть органа. Камни могут прослеживаться цепочкой только по ходу ГПП либо создавать очаги, особенно в головке железы. Недостаточное знание рентгенологической картины калькулеза ПЖ нередко приводит к тому, что врачи при обнаружении характерных изменений на рентгенограмме предполагает холе- и нефролитиаза, обызвествление забрюшинных лимфоузлов и опухолей и даже следы бариевой взвеси в кишечнике. Кроме того, целесообразно провести рентгеноскопию органов грудной клетки, при которой иногда выявляются патогномоничные признаки осложнений тяжелой атаки ХП – левосторонний (реже двусторонний) экссудативный плеврит или дисковидный ателектаз нижней доли левого легкого, ограничение подвижности диафрагмы.
Внутривенная холангиография в виду низкой диагностической ценности в настоящее время практически не используется. Возможно ее применение только для контрастирования холедоха у больных с билиарным панкреатитом, особенно после холецистэктомии.
Чрескожная чреспеченочная холангиография ограниченно применяется в виду высокой степени инвазивности и возможности развития осложнений, кроме того, по диагностической значимости уступает ЭРХПГ.
Сцинтиграфия и позитроно-эмиссионная томография. Среди сцинтиграфических методик выделяются:
а) Панкреатосцинтиграфия (используется внутривенное введение метионина, меченного 75Se);
б) Панкреатоангиосцинтиграфия (используется селективное введение макроагрегата альбумина, меченного 131I, 99mТс или 113In в артерии ПЖ).
На практике большей частью используется первый, технически более простой и необременительный для больного метод. При сцинтиграфии получается изображение распределения радионуклида в ПЖ на данный момент времени после того, как изотоп был введен внутривенно. Характер и качество изображения зависят от скорости перераспределения радиофармпрепарата и от частоты снимаемых сцинтиграмм. Наиболее типичными признаками ХП следует считать усиление сцинтиграфического рисунка на ранних стадиях воспаления, его обеднение в поздней, склеротической, стадии и своеобразную картину множественных дефектов накопления радионуклида в пределах контуров ПЖ, получивших название «симптома решета» или «пчелиных сот». На сцинтиграмме при ХП поджелудочная железа более тесно прилегает к печени. Контуры органа нечеткие, распределение радионуклида в органе неравномерное, отмечается также более раннее поступление радионуклида в кишечник. У больных с ХП в периоде ремиссии на сцинтиграмме выявляются очаговые изменения, которые нередко сочетаются с увеличением головки органа, при обострении процесса - признаки ее отечности на фоне очаговых изменений фиброзного характера.
В связи с высокой лучевой нагрузкой обязательным является строгое установление показаний к проведению данного исследования. Больные моложе 35 лет по возможности не должны подвергаться панкреатосцинтиграфии, особенно повторной. Ряд клиницистов довольно сдержанно оценивают значение панкреатосцинтиграфии в диагностике ХП и его осложнений и в дифференциальной диагностике его с опухолями ПЖ, справедливо отмечая, что накопление 758е-метионина ПЖ может нарушаться при целом ряде заболеваний, не связанных с поражением этого органа. Все это вместе с высокой лучевой нагрузкой при проведении данного исследования не дает основания причислять панкреатосцинтиграфию к числу ведущих методов исследования морфологического состояния ПЖ.


Рис. 20. Обзорная рентгенограмма. Определяются множественные кальцификаты поджелудочной железы (Показаны стрелкой).

Позитронно-эмисионная томография является новейшим методом лучевой диагностики, в сущности только в последнее время нашедшая реальное клиническое применение. Являясь частью радионуклидной диагностики, этот метод обладает уникальными возможностями определения регионального метаболизма естественных биологически активных веществ. Получение трехмерных изображений позволяет провести оценку биохимических процессов и процессов обмена веществ, как для всего тела, так и для отдельных органов. Использование этого метода для изучения ПЖ еще практически не изучено.
Ангиография является одним из самых инвазивных методов диагностики ХП, прямых показаний к применению методики у больных ХП нет и, поэтому в настоящее время проводится редко. Ангиография используется только при дифференциальной диагностике с опухолями, подозрении на сосудистый генез ХП, при подозрении на аномалию ПЖ.
При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо указать, что существует множество методик визуализации ПЖ, способных установить диагноз ХП. При этом следует акцентировать внимание пациентов на высокой диагностической ценности трансабдоминального УЗИ, которое широко доступно. Необходимым в инструментальной диагностике является эндоскопическое исследование (желательна дуоденоскопия аппаратом с боковой оптикой). Лабораторная диагностика, УЗИ и дуоденоскопия позволяют в комплексе достоверно диагностировать билиарнозависимый ХП.
Ориентированность ряда пациентов на проведение КТ органов брюшной полости, нередко встречающееся в последнее время, диктуют необходимость проведения бесед с пациентом, сюжетом которых должны явиться строгие критерии отбора для методик, потенциально опасных для здоровья, связанные с облучением и манипуляциями в зоне БДС Необходимо помнить, что манометрия сфинктера Одди и ЭРХПГ являются инвазивными методиками, применяемыми только в условиях стационара. Последовательность применения диагностических методик подробно изложена в следующем разделе.

6.4. Критерии диагноза и диагностические алгоритмы

Принимая во внимание мнение большинства экспертов о диагностической значимости морфологических и функциональных методов исследования при диагностике ХП, Европейская многоцентровая группа по изучению ПЖ предлагает следующий диагностический алгоритм (Рисунок 21). Предварительный диагноз ХП можно поставить на этапе опроса больного. В клинической практике диагноз базируется на комбинации тестов. С учетом широкой распространенности и доступности УЗИ рекомендовано как первая ступень диагностики и планирования адекватных диагностических процедур.
При эластазном тесте в дополнение к УЗИ можно выявить нарушения экзокринной панкреатической функции. У многих пациентов прямую оценку панкреатической функции невозможно осуществлять длительное время, поэтому прямые тесты имеют в основном научное значение. Дальнейшее исследование можно не проводить, если получены клинические ультразвуковые признаки ХП у больного с четкой клинической картиной заболевания.

Рис. 21. Диагностический алгоритм при хроническом панкреатите. Рекомендации Европейской многоцентровой группы по изучению хронического панкреатита.

Если при диагностике возникают сомнения или если требуется получить детализированное представление, могут быть использованы ЭРХПГ, КТ, МРТ. Эти исследования занимают вторую ступень диагностического алгоритма. На ЭРХПГ можно получить детальную информацию о протоковой системе. КТ дает информацию о жидкостных образованиях (кисты, внепанкреатические аномалии). МРТ чувствительна для выявления ранних фибротических изменений, предшествующих кальцификатам и грубым морфологическим изменениям.
Все технические исследования необходимы для проведения дифференциального диагноза ХП и рака ПЖ. ЭУС и ЭРХПГ, КТ и МРТ дополняют друг друга. Комбинация ЭУС, КТ и ЭРХПГ повышает чувствительность диагностики до 95-97% специфичность - до 100%.
При подозрении на рак ПЖ, туберкулез, гидатидный эхинококкоз, аутоиммунный панкреатит, необходимо как можно более раннее проведение прицельной биопсии с последующим гистологическим/цитологическим исследованием. С учетом существенного числа осложнений при ЭРХПГ и высокой стоимости исследования, предлагается проводить ЭУС, позволяющую, кстати, выполнить биопсию ПЖ.
При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо указать, что в диагностике ХП ведущая роль всегда принадлежит клиницисту. Лишь руководствуясь своими знаниями, он способен дать ответ на вопросы: какие из существующих методов и в какой последовательности применить у конкретного больного, чтобы быстро, точно и с минимальными затратами установить правильный диагноз.