Ультразвуковая диагностика перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

З. А. Лемешко, В. И. Селиванов, В. И. Никуличева
Лаборатория хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии Научного центра хирургии РАМН, Москва, кафедра онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Оренбургской государственной медицинской академии

Проведено трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости у 20 больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Из них у 14 имелась перфорация в свободную брюшную полость, у 6 - прикрытая. Результаты УЗИ сопоставлялись с результатами клинического, рентгенологического и эндоскопического исследований и данными хирургического вмешательства у 18 больных. УЗИ проводилось в среднем через 27 ч после клинических проявлений прободения. У 5 больных имелась язва желудка, у 15 - язва двенадцатиперстной кишки.

Описан патогноманичный ультразвуковой симптом, свидетельствующий о прободении язвы в виде перерыва наружного контура стенки органа в области язвенного дефекта, заполненного высокоэхогенным содержимым и расположенного в утолщенном гипоэхогенном участке стенки. Наличие газа и жидкости в брюшной полости - необязательные ультразвуковые признаки перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Ультразвуковая дифференциальная диагностика перфорации в брюшную полость и прикрытого прободения сложна.

Расположение высокоэхогенного участка в области перфоративного дефекта на уровне наружного контура полого органа отмечается чаще при прикрытой перфорации, но может быть выявлено и при перфорации язвы в брюшную полость. Локализация описанного высокоэхогенного участка частично за наружными контурами стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило, свидетельствует о прободении в брюшную полость.

Язвенная болезнь широко распространена во всем мире. Одним из опаснейших ее осложнений является перфорация [2, 4, 7].

Инструментальная диагностика прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), несмотря на большое число публикаций, практически остается сложной. В частности, основной рентгенологический признак - свободный газ в брюшной полости - при перфорации выявляется, по данным разных авторов, от 40 до 80% случаев [1, 2, 7, 14, 17].

Диагностика перфорации с помощью фибро-гастродуоденоскопии (ФГДС) трудна [1, 6, 15, 19]. Приводятся, в частности, такие отличительные гастроскопические признаки перфоративных язв, как наличие перфоративного отверстия (главный признак), резкое усиление болей при инсуффляции воздуха [10]. В то же время некоторые авторы [9] полагают, что перфорация язвы желудка вообще не является показанием к проведению экстренной ФГДС. Важно отличать перфорацию в свободную брюшную полость от прикрытой перфорации, так как первая является абсолютным показанием к операции, а вторая - условно абсолютным [12].

Прикрытая перфорация характеризуется атипичной клинической картиной, затрудняющей диагностику данной патологии [2]. По наблюдениям некоторых авторов [7], рентгенологическое обследование при этом не обладает диагностиче-ской значимостью. ФГДС-признаки прикрытого прободения также выражены не всегда [10]. Большую роль в выявлении прикрытой перфорации отводится лапароскопии.

В работах, посвященных ультразвуковому исследованию (УЗИ) при перфорации язв, описываются преимущественно газ и свободная жидкость в брюшной полости [3, 5]. Газ в брюшной полости выявляется в 62-100% [3, 16, 20]. В литературе нет указаний на ультразвуковое выявление самого язвенного дефекта. Приводятся характеристики поражения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки при прободной язве в виде неспецифического симптома "кокарды"; показанием к УЗИ считают обнаружение при ФГДС перфоративного отверстия [18]. Отличительных ультразвуковых признаков прикрытой перфорации язвы в доступной нам литературе не встретилось.

Материал и методы исследования

В течение 2 лет обследованы 20 больных (18 мужчин и 2 женщины) с прободной язвой желудка и ДПК. Возраст больных - от 19 до 65 лет (средний - 42,0+14,3 года).

Перфорация в свободную брюшную полость установлена у 14 больных, прикрытая перфорация - у 6. Трансабдоминальное УЗИ проведено в сроки от 1 ч до 10 сут (в среднем - 27,0+ 16,5 ч) после перфорации, проявившейся в виде приступа резких или резчайших ("кинжальных") болей, локализовавшихся преимущественно в эпигастрии (80%), реже - в правом подреберье или по всему животу.

Необходимо отметить, что у 16 (80,0+9,2%) из 20 пациентов прободение было первым проявлением язвенной болезни. У одного больного перфорация язвы сочеталась с пенетрацией и кровотечением из ее дна. У 2 больных вследствие перитонита развилась динамическая кишечная непроходимость. Клинически перфорация с большей или меньшей уверенностью была заподозрена у 70% больных, у остальных предполагались острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость.

При исследовании крови у большинства больных обнаруживались лейкоцитоз со сдвигом формулы влево до (15,2+6,2)_109/л и увеличение СОЭ до 32,0+16,7 мм/ч.

ФГДС проведена 5 пациентам с прикрытой перфорацией, рентгенологическое исследование - 14. Свободный газ в брюшной полости обнаружен у 9 (64,3+13,3%) больных, в 5 случаях газ не выявлен. Лапароскопия не проводилась.

Язва локализовалась в желудке у 5 (25,0+9,9%) больных, из них в области угла - у 1, в привратнике - у 4. В ДПК язва располагалась у 15 (75,0+9,9%) больных, из них в луковице - у 12, в верхней горизонтальной части ДПК за луковицей - у 1, в нисходящей части - у 1.

Дефекты располагались чаще всего по передней и верхней стенкам ДПК и по малой кривизне желудка. Лишь в одном случае возникло прободение края огромной язвы (диаметром 40 мм), расположенной на задней и верхней стенках ДПК.

Из 6 больных с прикрытой перфорацией у 5 язвы локализовались в луковице ДПК и у 1 - в области малой кривизны угла желудка. ФГДС проведена у 5 из них. Перфоративное отверстие не обнаружено ни в одном случае, не наблюдалось и усиления боли во время процедуры. Ни у одного больного при ФГДС перфорация не была установлена даже предположительно (в 2 случаях даны ложные заключения о пенетрации, в 3 - никаких осложнений не заподозрено).

Рентгенологически обследованы 4 пациента. Свободный газ в брюшной полости выявлен у 2. С прикрытой перфорацией оперированы 4 больных, у 2 из них язвы зарубцевались при консервативном лечении, у остальных 2 проводился эндоскопический и ультразвуковой контроль.

Чрескожное ультразвуковое наблюдение проводили конвексным датчиком частотой 3,5 МГц и линейным датчиком частотой 7,5 МГц. Алгоритм инструментальной диагностики прободения язвы желудка и ДПК представлен на рис. 1.

Оперированы 18 больных. Из них у 15 ушито перфоративное отверстие по Оппелю-Поликарпову, у 3 резецирован желудок. Диаметр перфоративных отверстий, по оценкам хирургов, составил 3-15 мм (в среднем - 9,0+4,2 мм).

Результаты исследования

У 15 больных с перфорацией язвы найдена при УЗИ жидкость в брюшной полости, не визуализирована - у 5. Незначительное количество жидкости было у 7 пациентов, умеренное - у 4, значительное - у 4.

Большое или умеренное количество жидкости локализовалось в отлогих местах. Анэхогенной жидкость была у 2 больных, у остальных 13 пациентов в ней имелись неправильной формы эхогенные сгустки или взвесь. По этому признаку ультразвуковые и интраоперационные данные не соответствовали у 3 больных: во время операции жидкость не обнаружена у 1 пациента, при УЗИ - у 2 (объем жидкости в брюшной полости при операции составил 40 и 150 мл соответственно через 1 и 2 ч после УЗИ).

Из числа пациентов с прикрытой перфорацией язвы жидкость в брюшной полости не обнаружена у 2. Имелась жидкость в небольшом количестве у 4 больных, из них у 2 она локализовалась в подпеченочном пространстве справа, у 3-го - у дна язвы, у 4-го - в полости малого сальника (см. таблицу).

В случаях прикрытого прободения ни разу не было жидкости в брюшной полости в большом или умеренном количестве. С другой стороны, при прободении в свободную брюшную полость не наблюдалось изолированного скопления небольшого количества жидкости в подпеченочном пространстве или у дна язвы.

Точность УЗИ в определении жидкости в брюшной полости по перфорации в целом составила 75,0+9,9%, чувствительность - 75,0+9,9%.

Газ в брюшной полости выявлен при УЗИ у 12 больных, в том числе у 2 с прикрытой перфорацией язвы. Обнаруживался он в поддиафрагмальном пространстве в положении пациента лежа на левом боку сканированием через печень со стороны передней брюшной стенки или со стороны спины в виде эхогенной полосы с наличием за ней акустической тени. Местоположение эхогенной полосы менялось при изменении положения тела пациента.

При УЗИ у всех больных с прободением язвы желудка и ДПК выявлялся утолщенный, значительно пониженной эхогенности участок стенки органа с отсутствием нормальной слоистости. Всегда визуализировался перерыв наружного контура стенки органа в области язвенного дефекта, заполненного высокоэхогенным содержимым и расположенного в утолщенном гипоэхогенном участке стенки.

Язвенный дефект при ходе луча, перпендикулярном стенке органа (так называемое "профильное" изображение), чаще выглядел как треугольник (конус) у 9 (47,4+11,8%) больных, как усеченный, неправильной формы конус - у 6 (31,6+11,0%), как шар (круг) - у 1 (5,3+5,3%), неправильной формы - у 3 (15,8+8,6%).

Таким образом, чаще язвенный дефект имел вид конуса или неправильного конусовидного образования (около 79% случаев).

Размеры язвенных дефектов составляли 6-17 мм (в среднем - 11,5+3,4 мм), глубина язвенных дефектов - 5-12 мм (в среднем - 8,5+2,4 мм).

Края язвы чаще были неровными у 12 пациентов, ровными - у 6. Данный признак не удалось охарактеризовать в 2 случаях. Края язвы были закругленными у 10 пациентов, острыми - у 5, не удалось дифференцировать - у 5. Нависание краев язвы имелось у 7 больных (36,8+11,4% от числа визуализированных язв).

У 17 больных язвенный дефект был целиком заполнен содержимым, у 2 заполнение было частичным. Толщина инфильтрации составила 4-9 мм (в среднем - 6,0+2,2 мм). Увеличенные регионарные лимфатические узлы визуализированы у одного больного. У большинства (14) больных, по ультразвуковым данным, определялась деформация органа той или иной степени выраженности.

Отличия ультразвуковых определений локализации дефекта от интраоперационных имелись у 4 больных: у 3 при УЗИ - "луковица", при лапаротомии - "привратник", у одного - визуализирован перфоративный участок язвы по верхней стенке, тогда как большая часть язвы располагалась по задней стенке ДПК.

Ложноположительным было одно ультразвуковое заключение: при УЗИ выявлено умеренное количество свободной неоднородной жидкости в брюшной полости, расположенный в полости луковицы ДПК пристеночный неподвижный неправильной формы высокоэхогенный участок (возможно, слизь или комочек пищи) был ошибочно принят за язвенный дефект. При экстренной лапаротомии диагностирован перитонит генитального происхождения. В луковице ДПК изменений не выявлено.

Ложноотрицательным было также одно ультразвуковое заключение: при УЗИ обнаружены инфильтрация антропилоробульбарного отдела, большое количество неоднородной жидкости брюшной полости, признаки тонкокишечной непроходимости. Язвенный дефект не обнаружен. Во время операции выявлены перфоративное отверстие диаметром 4 мм на передней стенке верхней горизонтальной части ДПК, разлитой гнойный перитонит, вздутие и отек петель тонкой кишки.

Правильной ультразвуковой диагностике препятствовали следующие факторы:

• выраженная деформация верхней горизонтальной части ДПК из-за проведенного 3 года назад ушивания прободной язвы;
• крайне тяжелое состояние больного (УЗИ проводилось в отделении реанимации), приведшее к затруднению полипозиционного исследования и невозможности задержки пациентом дыхания;
• выраженное вздутие петель кишок.

Точность УЗИ по установлению перфорации язвы составила 90,5+6,7%, чувствительность - 95+5%.

Обсуждение результатов исследования

При данном грозном осложнении язвенной болезни УЗИ проводится по экстренным показаниям. Оно значительно затруднено наличием содержимого в желудке, нежелательностью диагностического наполнения полости органа жидкостью при перфорации в свободную брюшную полость, а также тяжестью состояния больного - невозможностью осуществить полноценное полипозиционное исследование с задержкой дыхания.

Этими обстоятельствами, а также выраженной деформацией пилоробульбарной области можно объяснить некоторую неточность в определении локализации язвы в 4 случаях: были диагностированы перфоративные язвы луковицы ДПК, на операции - язвы привратника. Однако точность интраоперационного визуального установления места перфорации при расположении его в привратнике и прилежащей к нему части луковицы ДПК не следует считать абсолютной вследствие деформации пилоробульбарного отдела и отсутствия гистологического материала при ушивании прободного отверстия.

Известно, что визуализация небольших неосложненных язв желудка без его наполнения затруднена [11]. Язвенные дефекты ДПК даже после приема жидкости определяются в 20% случаев [13].

Высокая чувствительность ультразвукового метода выявления перфорирующих язвенных дефектов в наших наблюдениях связана, во-первых, с большой их глубиной, во-вторых, со значительно выраженной гипоэхогенностью инфильтрированной стенки желудка, в-третьих, с частой заполненностью язвенного дефекта высокоэхогенным содержимым, что ведет к контрастному выделению дефекта на фоне околоязвенной инфильтрации.

Ретроспективно нами проанализировано расположение высокоэхогенного участка в области перфоративного отверстия язвы относительно наружного контура стенки желудка или ДПК. Во всех 5 случаях обнаружения высокоэхогенного участка частично за пределами наружного контура стенки была перфорация в свободную брюшную полость. Из 9 случаев локализации данного участка на уровне наружного контура стенки в 4 была прикрытая перфорация, в 5 - прободение в свободную брюшную полость. У 4 пациентов отличие видов расположения высокоэхогенного участка было сомнительным. У одного пациента язвенный дефект не был визуализирован.

Ультразвуковая дифференциальная диагностика перфорации в свободную брюшную полость и прикрытого прободения сложна. Ретроспективно нами выделены следующие признаки прикрытой перфорации:

• отсутствие жидкости и газа в брюшной полости или их небольшое количество (жидкость чаще локализовалась у дна язвы или вблизи нее в подпеченочном пространстве);
• расположение на уровне наружного контура стенки желудка или ДПК высокоэхогенного участка в области перфоративного отверстия язвы.

При совокупной оценке этих симптомов точность ультразвуковой диагностики прикрытой перфорации составила около 80,0%, специфичность - около 85,7%, чувствительность - около 66,7%. Безусловным является учет жалоб больного: резкие боли с последующим стойким их стиханием.

Расположение высокоэхогенного участка частично за пределами наружного контура органа патоморфологически, видимо, соответствует наличию в момент УЗИ содержимого язвенного дефекта в перфоративном отверстии и в прилежащем к нему пространстве брюшной полости. Газ и жидкость в брюшной полости - непостоянные ультразвуковые признаки перфорации в нее язвы желудка и ДПК.

Учет клинико-лабораторных данных - обязательное условие установления прободения: без острейших болей нет перфорации.

Чрескожное УЗИ органов брюшной полости в большинстве случаев может быть первичным и достаточным методом инструментальной диагностики перфорации язвы желудка и ДПК. Возможно применение ультразвукового метода в качестве уточняющего при отрицательных рентгенологических данных.

Если рентгенологические и ультразвуковые данные не свидетельствуют о перфорации, рекомендуется применить эндоскопические методики исследования.

По нашему опыту, при обнаружении признаков прикрытой перфорации язвы целесообразно не проводить экстренную операцию, а оставить больного под наблюдением в случаях, когда он поступил в стационар через несколько дней после острого приступа болей в относительно удовлетворительном состоянии.

Выводы

1. Чрескожное УЗИ является достаточно надежным методом диагностики перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Патогномоничный симптом перфорации язвы - перерыв наружного контура стенки органа в области язвенного дефекта, заполненного высокоэхогенным содержимым и расположенного в утолщенном гипоэхогенном участке стенки.
3. Газ и жидкость в брюшной полости - непостоянные ультразвуковые признаки перфорации язвы желудка и ДПК в брюшную полость.

Список литературы

1. Бугримов В.Г., Добродеев С.А., Валюх В.А. Использование фиброгастродуоденоскопии в диагностике перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Воен.-мед. журн. - 1986. - № 4. - С. 59.
2. Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей: В 3 т. / Под ред. Ф.И. Комарова, А.И. Хазанова. - М.: Медицина, 1992. - Т. 3. - С. 63-116.
3. Кириллов С. Ультразвуковая диагностика перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Врач. - 1997. - № 3. - С. 35.
4. Куртяну Б.Н., Шептулин А.А. Язвы желудка (Вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения) / Под ред. А.Л. Гребенева. - Кишинев: Штиинца, 1990.
5. Лемешко З.А., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование желудка // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 5 т. / Под ред. В.В. Митькова. - М.: Видар, 1997. - Т. 4, гл. 1. - С. 9-39.
6. Линденбратен Л.Д., Зубарев А.В., Китаев В.В., Шехтер А.И. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования / Под ред. Л.Д. Линденбратена. - М.: Видар, 1997. - 192 с.
7. Неймарк И.И. и др. Особенности клинического течения, диагностика и результаты лечения прикрытых перфораций гастродуоденальных язв // Хирургия. - 1987. - № 5. - С. 31-35.
8. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И. Желудок и двенадцатиперстная кишка // Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю.М. Панцырева. - М.: Медицина, 1988. - С. 209-238.
9. Руководство по клинической эндоскопии / Под ред. В.С. Савельева, В.М. Буянова, Г.И. Лукомского. - М.: Медицина, 1985. - 544 с.
10. Сахаутдинов В.Г. и др. Эндоскопия в диагностике перфоративных гастродуоденальных язв // Врач. дело. - 1989. - № 8. - С. 73-75.
11. Селиванов В.И. Значение ультразвукового исследования в комплексной диагностике язвенной болезни желудка: Дис. ... канд. мед. наук. - Уфа, 1997. - 161 с.
12. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1996. - 256 с.
13. Шиленок А.В. Ультразвуковая диагностика изменений гастродуоденальной зоны при дуоденитах и язвенной болезни: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Минск, 1992. - 24 с.
14. Aufschnaiter M. Sonographie beim chirurgischen Akutfall // Intensivbehandlung. - 1984. - № 10. - S. 149-155.
15. Blum A.L. et al. Aktuelle gastroenterologische Diagnostik. - B.; Heidelberg; N. Y.: Springer, 1985.
16. Fuentes R. et al. New ultrasonic finding in perforated ulcer [letter] // Lancet. - 1991. - Vol. 23, № 337 (8743). - P. 733.
17. Holtermьller K.H., Malagelada J.R., Herzog P. Phatogenese und Therapie der Ulkuserkrankung. - Amsterdam; Oxford; Princeton: Excepta Medica, 1981
18. Meiser G., Meissner K. Sonographische Diagnostik beim komplizierten peptischen Ulkus // Ultraschall. - 1986. - Bd 7. - S. 268-274.
19. Meiser G., Meissner K. Ultraschalldiagnostik bei entzьndichen, penetrierenden und perforativen Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes // Acta Med. Austriaca. - 1986. - Bd 18. - S. 165-166.
20. Seitz K., Reising K.D. Sonographischer Nachweis freier Luft in der Bauchhцhle // Ultraschall. - 1982. - Bd 3. - S. 4-6.

Источник: http://www.gastrosite.ru