Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Н.Е.Чернеховская, доктор медицинских наук, профессор, РМАПО, Москва

Частота кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта составляет 30 случаев на 100 000 населения. Уровень смертности от кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта колеблется в пределах от 5 до 10% и в развитых странах имеет некоторую тенденцию к снижению [1]. От кровотечения умирают в основном люди преклонного возраста и лица с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [5]. В нашей стране в последние годы, наоборот, наметилась тенденция к некоторому увеличению летальности при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта. Средняя летальность по Москве в 1998 г. составила 10,6%. Летальность при рецидиве кровотечения остается высокой и не имеет тенденции к снижению: ее уровень в среднем составляет 30-40% [4].

Основную роль в успешном лечении больных с кровотечением из желудочно-кишечного тракта играет ранняя и точная диагностика причины кровотечения. Диагностика желудочно-кишечного кровотечения складывается из трех основных компонентов.

Факт желудочно-кишечного кровотечения устанавливается хирург приемного отделения стационара на основании клинической картины заболевания. Наиболее постоянными симптомами кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта являются кровавая рвота или рвота жидкостью типа “кофейной гущи”, наблюдаемая у 60-70% больных, дегтеобразный стул (мелена) и симптомокомплекс острой кровопотери. Для последнего характерны ощущение слабости, шум в ушах, мелькание “мушек” перед глазами, сердцебиение, холодный пот. У 12-16% больных отмечается потеря сознания. Кровопотеря в 60 мл может привести к появлению черного, но оформленного кала. Истинная мелена возникает при кровопотере объемом примерно 500 мл. Пальцевое исследование прямой кишки, являющееся обязательным при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение, помогает выявить черный стул.

 Оценка степени тяжести кровопотери базируется на совокупности клинических и лабораторных данных. Выделяют три степени кровопотери:

• 1-я степень – легкая кровопотеря: общее состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия – до 100 ударов в минуту, АД – в норме, ЦВД – 5-15 см вод. ст., диурез не снижен, гемоглобин – не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК – до 20% от должного, метаболического ацидоза нет;
• 2-я степень – средняя кровопотеря: общее состояние средней тяжести, пульс – до 120 ударов в минуту систолическое АД – не ниже 80 мм рт. ст., ЦВД – не меньше 5 см вод. ст., умеренная олигурия, гемоглобин – от 100 до 80 г/л, дефицит ОЦК – от 20 до 29%, компенсированный метаболический ацидоз;
• 3-я степень – тяжелая кровопотеря: состояние тяжелое, пульс – больше 120 ударов в минуту, АД – ниже 80 мм рт. ст., ЦВД – 0, олигурия, гемоглобин – меньше 80 г/л, дефицит ОЦК – 30% и более, метаболический и дыхательный ацидоз.

К неблагоприятным прогностическим факторам при желудочно-кишечном кровотечении относятся:

• возраст больного старше 60 лет;
• наличие двух и более сопутствующих заболеваний;
• массивная кровопотеря (больше 2 л);
• шок при поступлении;
• рецидив кровотечения в течение 72 ч.

После коррекции выявленных изменений или одновременно с ними верифицируется локальная причина кровотечения. Основным методом диагностики локальной причины кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта является эзофагогастродуоденоскопия [3].

Первое упоминание об эндоскопическом исследовании при кровотечении из пищеварительного тракта принадлежит Killian (1900). Уже в середине 20-х годов XX века некоторые авторы (Jackson, Korbsch и др.) применяли эзофагогастроскопию у больных с желудочно-кишечными кровотечениями. Однако эти наблюдения были немногочисленны из-за несовершенства аппаратуры и отсутствия гибких эндоскопов. Потребовались годы, чтобы метод эндоскопии получил широкое распространение. Наибольшая заслуга в этом принадлежит Palmer, который занимался вопросами эндоскопической диагностики причин желудочно-кишечных кровотечений с 1945 г. Он пропагандировал раннее эндоскопическое исследование, которое называл “энергичным диагностическим методом”. Применение экстренной эзофагогастроскопии позволило автору поставить правильный диагноз в 87,1% случаев против 34,9%, когда больные обследовались “классическим” методом.

Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов исследования позволило решить вопросы экстренной диагностики локальной причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Диагностическая ценность ЭГДС при остром кровотечении составляет 75-98% [1]. При установленном диагнозе желудочно-кишечного кровотечения или подозрении на него ЭГДС рекомендуется выполнять в экстренном порядке. Противопоказанием к проведению ЭГДС является агональное состояние больного, когда результаты исследования не могут повлиять на дальнейшую тактику ведения пациента. Исследование выполняют в отделении реанимации или в эндоскопическом кабинете под местной анестезией гастрофиброскопом или видеогастроскопом.

Если не удается визуализировать источник кровотечения из-за большого количества крови, то делают промывание желудка “ледяной” водой (4о) с помощью толстого желудочного зонда и выполняют повторное эндоскопическое исследование. В зависимости от источника кровотечения, его интенсивности и оснащенности эндоскопического кабинета выбирают тот или иной способ местного гемостаза.

Наиболее частой причиной кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта является пептическая язва, на долю которой приходится около 50% всех кровотечений. Язвы, образующиеся при язвенной болезни, осложняются кровотечением у 15% больных. Соотношение кровоточащих желудочных и дуоденальных язв – 1:2–4, что отражает обычную частоту локализации язв при язвенной болезни (рис. 1, 2). По данным Панцырева Ю. М. и соавт. (1998), кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки составляют 68,9%, желудка – 24%, сочетанных язв – 2,8%.

Достаточно частыме причины кровотечений - синдром Маллори - Вейса, варикозно расширенные вены пищевода и злокачественные новообразования в пищеводе и желудке, эрозии желудка. К редким причинам кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта относятся мальформация сосудов, Меккелев дивертикул, опухоли тонкой кишки, болезнь Крона.

Первые попытки остановки желудочного кровотечения через эндоскоп путем термического воздействия были предприняты C. R.Youmans и соавт. в 1970 г. Начиная с 1971 г. в литературе стали появляться отдельные сообщения о проведении диатермокоагуляции через фиброэндоскоп при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта. Первые отечественные работы по лечебной эндоскопии путем диатермокоагуляции относятся к 1975 г. (Кукош В. И., Корнилов Ю. М., Панченков Р. Т. и др.) (цит. по Панцыреву Ю. М. и соавт., 1984).

Лечение больных с желудочно-кишечными кровотечениями на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки до настоящего времени остается актуальной проблемой хирургии из-за тяжелых послеоперационных осложнений и высокой летальности, достигающей 8-10 % (Graham M.F. и соавт., 1995; Skok P., 1997).

В 1974 г. Forrest и соавт. описали эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы. В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире.

• Тип I – активное кровотечение:
  • Ia – пульсирующей струей;
  • Ib – потоком.
• Тип II – признаки недавнего кровотечения:
  • IIa – видимый (некровоточащий) сосуд;
  • IIb – фиксированный тромб – сгусток;
  • IIc – плоское черное пятно (черное дно язвы).
• Тип III – язва с чистым (белым) дном.

Показаниями к применению эндоскопических методов гемостаза служат активное артериальное или венозное кровотечение, а также высокий риск рецидива кровотечения.

Риск рецидива кровотечения считается высоким, если имеется видимый некровоточащий сосуд (F IIa) или фиксированный тромб-сгусток (F IIb). Риск рецидива кровотечения повышается при наличии в желудке большого количества крови, сгустков или жидкости типа “кофейной гущи”, при глубоких язвах малой кривизны желудка и задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, обширных распадающихся опухолях и острых эрозивно-язвенных изменениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При прогнозировании возможного рецидива кровотечения следует опираться не только на эндоскопические критерии, но и на клинико-лабораторные показатели, главными из которых являются геморрагический шок, заболевания печени, возраст больного, дефицит ОЦК и скорость снижения гемоглобина.

Использование эндоскопических методов гемостаза при диффузных поражениях слизистой оболочки желудка (болезнь Рандю – Вебера - Ослера, геморрагическая гастропатия и др.) малоэффективно. В этих случаях целесообразно назначить консервативную терапию, направленную на коррекцию патологического состояния, которое явилось причиной кровотечения, а при отсутствии эффекта от консервативной терапии – определить показания к оперативному лечению.

Среди различных способов эндоскопического гемостаза инъекционный метод наиболее распространен из-за высокой эффективности и простоты. Остановка кровотечения происходит за счет механического сдавления кровоточащего сосуда, сосудосуживающего эффекта и усиления местного тромбообразования. Для инъекций используют смесь раствора адреналина и гипертонического раствора в соотношении 1:5 в количестве от 5 до 15 мл. Через биопсийный канал эндоскопа проводят инъектор, к дистальному концу которого присоединяют шприц с раствором. Иглой прокалывают слизистую оболочку и вводят раствор по периметру язвы из нескольких точек до полной остановки кровотечения. Образовавшийся после инъекции отек слизистой оболочки сохраняется в течение 2-3 суток. С помощью инъекционного метода удается добиться гемостаза у 96,2% пациентов.

Для остановки кровотечения с помощью тока высокой частоты могут быть использованы зонды для моноактивного и биактивного способов диатермокоагуляции. Мощность источника тока, вызывающего коагулирующий эффект, 50 Вт. Электрокоагуляция не рекоменддуется при истончении стенки органа (при глубоких язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, при кровотечении из дивертикула и т.д.) из-за опасности ее перфорации. Коагуляция источника кровотечения током высокой частоты осложняется перфорацией стенки полого органа в 0,6% (Панцырев Ю. М. и соавт., 1984). Методом электрокоагуляции не удается остановить кровотечение из крупных сосудов. При распадающейся злокачественной опухоли последняя “приваривается” к коагулятору, что может усилить кровотечение. При использовании электрокоагуляции необходимо четко видеть источник кровотечения, важно, чтобы его не прикрывала кровь. Зонд подводят к краю язвы или опухоли в непосредственной близости от кровоточащего сосуда. Эффективность электрокоагуляции составляет около 80%.

Лазерную фотокоагуляцию можно применять при любых источниках кровотечения, за исключением глубоких язв и дивертикулов из-за опасности перфорации стенки органа. Перед использованием лазерной фотокоагуляции необходимо промыть желудок “ледяной” водой, так как кровь и сгустки поглощают энергию лазера и в результате резко снижается эффективность коагуляции. Надо точно навести луч на кровоточащий участок. Лазерное воздействие осуществляют кратковременными импульсами (1с). После остановки кровотечения производят дополнительную коагуляцию в радиусе 5 мм от кровоточащего сосуда. Продолжительность воздействия лазерным лучом в среднем составляет 4-45 с. Эффективность гемостаза колеблется от 70 до 94 % [2].

Для выполнения аргоноплазменной коагуляции через биопсийный канал эндоскопа проводят специальный зонд-аппликатор с наружным диаметром 2,3 мм, соединенный с источником аргона АРС-300 и электрокоагулятором ICC-200 [комплект оборудования для аргоноплазменной коагуляции фирмы ERBE (Германия)]. Дистальный конец зонда-аппликатора располагают в 5-10 мм от конца эндоскопа и в 5-8 мм от субстрата. При объемной скорости потока аргона 2 л/мин и электрической мощности 60 Вт производят аргоноплазменную коагуляцию поверхности субстрата 4-5 импульсами по нескольку секунд каждый до достижения надежного гемостаза, что определяется визуально. При продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении воздействию аргоноплазменной коагуляции подвергают непосредственно кровоточащий сосуд; при наличии тромбированного сосуда необходимо выполнять коагуляцию после отмывания дефекта и удаления тромба. По данным Ю. М. Панцырева и соавт. (1999), М. И. Кузьмина-Крутецкого и соавт. (2001), Федорова Е. Д. и соавт. (2003), эффективность первичного гемостаза с помощью аргоноплазменной коагуляции составляет 87-88%.

Новые технологии активно внедряются в медицинскую практику. В последние 2 года все более широкое распространение получает радиоволновая хирургия. На основе принципов радиоволновой хирургии фирма Ellman International (США) создала прибор “Сургитронтм”. Максимальная мощность радиоволны сконцентрирована на самом конце излучающего электрода. По мере удаления от электрода мощность радиоволны теряется в кубической прогрессии, однако от длины самого электрода мощность излучения не зависит. У прибора четыре рабочих режима – три разные формы волны и фульгурационный ток. Режимы волны следующие: фильтрованная волна, полностью выпрямленная волна и частично выпрямленная волна.

Этим формам волны соответствуют чистый разрез (90% - разрез и 10% - коагуляция), одновременный разрез и коагуляция (соответственно 50% и 50%). Поверхностное прижигание осуществляется искрой переменного тока (фульгурация). Техника радиохирургии полностью исключает ожог пациента. Вместо заземляющей пластины используется антенная пластина, которую размещают в проекции операционного поля. Высокочастотная энергия концентрируется на кончике электрода, и, хотя сам электрод не нагревается, сильно сконцентрированная энергия повышает молекулярную энергию внутри каждой клетки и разрушает ее, вызывая нагревание ткани и фактически испаряя клетку.

Исключается эффект приваривания ткани к электроду. Для эндоскопической остановки кровотечения используют специальные электроды – шариковый и цилиндрический. Принципиальной отличительной особенностью конструкции электродов является наличие мононити из нержавеющей стали в качестве проводника электромагнитных колебаний на частоте 3,8-4,0 МГц. Оптимальная мощность для работы с шариковым и конусообразным электродами – 3,5.

Для эндоскопического гемостаза с помощью прибора “Сургитрон™” используют электрод с цилиндрическим наконечником во всех случаях, если размер язвы превышает 5 мм в диаметре, и шариковый электрод – при язве меньше 5 мм в диаметре. Электрод проводят через биопсийный канал эндоскопа и подводят к кровоточащему сосуду.

При кровотечениях, соответствующих Forrest 1a, гемостаз начинают в режиме “фульгурация”, при котором возникает искрение, что приводит к точечному ожогу кровоточащего сосуда и прекращению пульсирующего кровотечения. После первичной остановки на режиме “фульгурация” работа прибора переводится на режим “коагуляция” с мощностью 3,5-4,5. Касаясь язвенной поверхности электродом в течение 1 с, коагулируют площадку слизистой 1,5-2,0 мм2, начиная от источника кровотечения. Радиоволновая коагуляция сопровождается эффектом вскипания при отсутствии искрения. Смещаясь в шахматном порядке, обрабатывают всю язву. Формируется плотная коагуляционная пленка белого цвета.

При кровотечениях, соответствующих Forrest 1b, гемостаз выполняют в режиме “коагуляция” при мощности 4,5-5,5.

Для остановки кровотечения из распадающейся опухоли используют шариковый или цилиндрический электрод. Гемостаз выполняют в режиме “коагуляция” при мощности 3,5-4,5.

Все пациенты отмечают отсутствие каких-либо неприятных ощущений во время остановки кровотечения. С помощью радиоволновой коагуляции удается добиться окончательного гемостаза у 96,7% пациентов.

Больные с желудочно-кишечным кровотечением должны находиться в хирургическом стационаре. После остановки кровотечения показаны постельный режим, голод в течение 1-2 суток, а затем протертая холодная пища, при большой кровопотере – кровозамещающая и гемостатическая терапия. При выявленной язве желудка или двенадцатиперстной кишки назначают курс противоязвенной терапии, при обнаружении рака желудка больного готовят к операции.

В заключение следует подчеркнуть, что диагностика и лечение больных с желудочно-кишечным кровотечением являются сложной, окончательно нерешенной проблемой. Для установления факта кровотечения и его источника необходимо тщательно анализировать клинико-лабораторные данные и прибегать к экстренной эзофагогастродуоденоскопии, благодаря которой в 98% случаев удается установить источник кровотечения. Современные эндоскопические технологии позволяют осуществить не только временный, но и окончательный местный гемостаз, а также провести мероприятия, препятствующие возобновлению кровотечения, что, в свою очередь, дает возможность избежать экстренной операции или при необходимости выполнять открытую операцию в более благоприятных условиях.

Литература

1. Курыгин А. А., Стойко Ю. М., Багненко С. Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. Спб.: Питер, 2001. 568 с.
2. Панцырев Ю. М., Галлингер Ю. И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1984. 192 с.
3. Савельев В. С., Буянов В. М., Лукомский Г. И. Руководство по клинической эндоскопии. М.: Медицина, 1985. 543 с.
4. Сотников В. Н., Дубинская Т. К., Разживина А. А. Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта: Учебное пособие. М.: РМАПО, 2000. 48 с.
5. Федоров Е. Д., Плахов Р. В., Тимофеев М. Е., Михалев А. И. Эндоскопический гемостаз с использованием аргоноплазменной коагуляции при острых желудочно-кишечных кровотечениях: первый клинический опыт// Клиническая эндоскопия. 2003. № 1. С. 12 – 15.
6. Ханевич М. Д., Хрупкин В. И., Жерлов Г. К. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией. Новосибирск: Наука, 2003. 348 с.