Рвота у детей.

Основные идеи

• Так как причины рвоты многообразны, соответствующая диагностика требует тщательно собранного анамнеза и оценки.
• Желчная рвота является угрожающим признаком требующим незамедлительной оценки
• Рвота может быть симптомом системного заболевания, которое не обязательно связано с желудочно-кишечным трактом
• Пациент с кровавой рвотой требует гемодинамической стабилизации до проведения диагностических исследований
• Психологические причины рвоты могут оказаться серьезными и трудно поддающимися лечению

Определение

Рвота - это, в общем, неприятная активность проявляющаяся экспульсией желудочного содержимого через рот. Это физикальный акт напрямую связанный с гастроинтестинальной моторной активностью. Тошнота с другой стороны, хотя и часто сопутствует рвоте , однако не всегда ассоциирует с ней и не обладает отчетливым физическим механизмом. Это довольно неприятное чувство облегчения через рвоту.

Физиология

Способность рвать вероятно дает преимущества выживания позволяя удалить токсины из желудка. Рвота возникает после стимуляции или рвотного центра (VC), центрального «контрольного центра) в medulla вблизи от дыхательного центра или хеморецептор триггерной зоны (CTZ) в области postrema на дне четвертного желудочка. Эти координационные центры могут быть стимулированы различным образом.

Рвота возникающая в результате психологического стресса развивается via путь ведущего через церебарльный кортекс и лимбическую систему к VC. Предвосхищающая рвота может быть опосредована через этот механизм. Рвота связанная с движением возникает когда VC стимулируется через вестибулярную или вестибулоцеребеллярную систему от лабиринта внутреннего уха. Химические сигналы из кровотока и церебраспинальной жидкости определяются CTZ. Этот механизм является мишенью многих антиемических препаратов. Вагусный и висцеральный нервы являются четвертым путем стимуляции рвоты via гастроинтестинальное раздражение, растяжение и отсроченную эвакуацию желудка.

После стимуляции рвотных центров каскад моторных проявлений, приводящий к рвоте, оказывается однороден. Неперестальчиские контракции в тонком кишечнике усиливаются, контрактирует желчный пузырь и часть содержимого двенадцатиперстной кишки регургитирует в желудок. Это сопровождается мощной ретроградной перистальтической волной, которая выталкивает содержимое тонкого кишечника и панкреатобилиарный секрет в желудок и подавляет активностть желудка. При этом инспираторные мышцы контрактируют против закытой glottis, что вызывает расширение пищевода. При контракции абдоминальных мышц содержимое желудка устремляется в дистальный отдел пищевода. Релаксация абдоминальных мышц позволяет содержимому пищевода возвратиться в желудок. Циклы рыгания учащаются пока пищевод не сможет более опустошаться между циклами и содержимое в конце концов извергается. Гастроинтестинальная моторная деятельность рвоты опосредуется через вагальные и симпатетические эфферентные нервы из VC как и автономные проявления, связанные с актом рвоты, а именно усиление саливации, повышение частоты дахания и сердцебинения и расширение зрачков.

Патогенез

Истинная рвота может быть подразделена на две обширные категории: не желчная и желчная. Желчная рвота происходит, когда желчь выделяется наряду с желудочным содержимым. Хотя некоторые небольшие кишечные рефлюксы в желудок обычны при любой рвоте, при не желчной рвоте сохраняется антеградный интестинальный ток и большая часть желчи дренируется в более дистально расположенные части кишечника. Если имеется обструкция не желчная рвота указывает на то, что обструкция располагается проксимально к ампула Vater. К состояниям, приводящим к желчной рвоте, относятся, как нарушение перистальтики, так и физикальная блокада этого антеградного тока проксимального кишечного содержимого дистально к связке Treitz.

Гастроэзофагальный рефлюкс (GER), хотя и не является истинной рвотой, часто обсуждается при рвоте. В отличие от механизма истинной рвоты обсуждаемой ранее, GER возникает в результате нарушения нормальной функции пищевода. В норме нижний эзофагальный сфинктер (LES) расслабляется при глотании и продвижении перистальтики пищевода, позволяя пищевому болусу проходить в желудок. Его базальная контракция предотвращает выход пищи из желудка в пищевод. Преходящие релаксации LES предрасполагают к GER и являются основным механизмом у детей страдающих GER. LES помогают прилежащие структуры, особенно диафрагма (ножечная часть), и нарушения этих структур, а также диафрагмальная грыжа способствуют появлению GER у некоторых пациентов. Никотин, алкоголь, кофеин и некоторые препараты могут усилить релаксацию LES, способствуя развитию GER. GER также отличается от истинной рвоты по симптомам: рвота при GER происходит без усилий и обычно не связана с рыганием или автономными симптомами.

Причины рвоты

Хотя причины рвоты у детей могут быть различными, тщательная история природы рвоты и некоторых ассоциированных признаков или симптомов, а также полное физикальное обследование помогают произвести дифференциальный диагноз (табл. 1). Целенаправленные исследования помогут идентифицировать причину заболевания.

Нежелчная рвота

Инфекция/воспаление
Острый гастроэнтерит наиболее частая причина рвоты у детей. Он обычно ассоциирует с диарей и абдоминальной болью, а вирусы являются частым этиологическим агентом. Наиболее частым вирусом у детей является ротавирус. Бактериальные патогены это Salmonella, Campylo-bacter и Escherichia coli. Бактериальные инфекции чаще ассоциируют с кровавой диареей и высокой лихорадкой, чем вирусные инфекции. Энтерогеморрагическая E.coli O157:H7 может вызвать геморрагический колит и осложниться развитием гемолитико-уремического синдрома. Clostridium difficile это бактериальный патоген который часто ассоциирует с недавним применением антибиотиков. Он вызывает псевдомембранозный колит, часто с кровавой диареей и ассоциирует с абдоминальной болью и рвотой. Giardia lamblia - простейшее, обычно ассоциирует с грязной водой и любовью к центрам по уходу за детьми. Она может вызывать водянистую диарею и рвоту.

Диагностика проводится на культурах стула, анализе ротазима при ротавирусах, выделения токсина C difficile и выявление яиц и паразитов G lamblia. Сепсис, инфекции центральной нервной системы, мочевого тракта и пневмонии все могут иметь место при рвоте или вызывать ее, обычно в дополнение к другим симптомам.

Лабиринтит и панкреатит оба могут вызвать рвоту. Головокружение обычно ассоциирует с лабиринтитом, а абдоминальная боль с панкреатитом.

Воспалительные состояния кишечного тракта такие, как воспалительное заболевание кишечника, также склонны вызывать рвоту. При этих состояниях рвота часто связана с нарушением перистальтики, с патологическим или дисфункциональным глотанием, эвакуацией желудка или перистальтизом.

Метаболические/эндокринологические
Как врожденные пороки метаболизма, так и эндокринологические нарушения могут вызвать рвоту (табл. 2). Врожденные пороки метаболизма обычно проявляются в раннем детстве и рвота ассоциирует с симптомами летаргии, гипо- или гипертонии, судорогами или комой. Констелляция симптомов сходна с таковой наблюдаемой при сепсисе, вызывающая высокий уровень суспиции при оценке этих пациентов.

Наличие или отсутствие метаболического ацидоза, гипогликемии, гипераммонемии или кетоза и семейного анамнеза включающего возможное родство, помогут установить правильный диагноз.

Эндокринологическое состояние, ассоциированное с рвотой, это сахарный диабет. Рвота может осложнять острый кетоацидоз или развиваться у пациентов с длительно текущим диабетом и последующим гастропарезом. Замедленная перистальтика желудка обычно развивается после сахарного диабета длящегося приблизительно 10 лет. Раннее чувство насыщения и чувство полноты желудка часто предшествуют началу рвоту при диабетическом гастропарезе.

Всегда следует рассматривать рвоту и как следствие чувствительности к пище . Наиболее часто встречающимися вариантами среди педиатрических пациентов - это непереносимость коровьего молока и соевых протеинов, тип I (IgE-опосредованной) пищевой аллергии и целиакальной болезни.

Непереносимость протеинов коровьего молока встречается у 2% до 7% детей, из которых приблизительно 20% не переносят соевые протеины. В дополнение к рвоте у пациентов обычно имеется диарея, которая часто guaiac-позитивна. Целиакальная болезнь развивается только у детей питающихся глютен-содержащими продуктами. Пациенты типично страдают от гипотрофии, раздражимости и диареи, но также может быть и рвота.

Нейрологические
Рвота возникает при любом нейрологическом состоянии, связанным с повышенным внутричерепным давлением (ICP) (Табл. 3).

Кроме того, у пациентов с судорогами автономными нарушениями (Riley-Day syndrome) и состояниями с поражением дна четвертого желудочка без ICP часто их состояние ухудшается при рвоте.

Циклическая рвота единственная единица, которая должна рассматриваться отдельно. Развивается типично в раннем школьном возрасте и характеризуется острым началом периодических эпизодов тошноты и рвоты прерываемые выраженными периодами благополучия. Приблизительно 77% пациентов может идентифицировать изначальные события, обычно интенсивные эмоциональные нагрузки. У этих пациентов имеется повышенная распространенность головных болей по типу мигрени и преобладание эпилепсии и синдрома раздраженного кишечника. Так как ни один диагностический тест или специфическое клиническое проявление не отличит синдром циклической рвоты от другого потенциально жизнеугрожающего состояния, то диагноз может быть поставлен только по прошествии времени и при исключении всех других заболеваний.

Психологические
Поведенческие или психологические причины рвоты могут оказаться проблематичными в педиатрической возрастной группе. Некоторые дети вызывают рвоту, чтобы привлечь внимание в условиях, когда имеется недостаток персонального внимания. Экстремой этого поведения является руминация. Руминация - это тяжелое состояние, которое развивается у детей, когда не удается близкое взаимодействие между ребенком и ухаживающим за ним лицом. Целями руминации являются самостимуляция и удовлетворение потребностей. Руминация также наблюдается у более старших детей, особенно с тяжелым отставанием в умственном развитии.

Классически, ребенок (старше 3 месяцев) научается переводить содержимое желудка в рот, часто вставляя ручку к стенке глотки или просто путем ритмического сокращения фаринкса, языка и абдоминальных мышц. Содержимое ротовой полости затем снова проглатывается, хотя утечка происходит. Эти пациенты страдают не только от социальной депривации, но хроническая рвота может привести к истощению и отставанию развития. Невозможность набора веса не устанаяется путем традиционных медицинских вмешательств, но скорее требует чувствительного и взаимодейственного ухода. Сочувствующему лицу замещающему мать и наблюдателю как за потребностями родителей, так и ребенка необходимо оказать помощь родителям в установлении более нежных отношений. Для родителей часто требуется более формальная психотерапевтическая помощь.

Булимия, характеризующая скрываемыми bingeeating эпизодами сопровождающимися самоиндуцированной рвотой является причиной рвоты особенно среди подростков.

Анатомические
Анатомические и, таким образом, в основном хирургические причины не желчной рвоты являются таковые, поражающие кишечный тракт проксимально к точке желчного дренажа (ампула Vateri), располагающегося проксимально к связке Treitz (табл. 4).

В то время, как врожденные аномалии обычно проявляются в неонатальном периоде, приобретенные поражения могут проявиться в любом возрасте. Любой ребенок с персистирующей не желчной рвотой при или вне приема пищи, в непосредственно периоде новорожденности должен быть заподозрен на наличие атрезии кишечника или вызывающего обструкцию просвета поражения (стеноз пилоруса, люминальыне спайки, мембрана) проксимально расположенного от точки дренажа желчи (ампула Vateri).

Легким и быстрым тестом на наличие атрезии пищевода является возможность легкого прохождения назогастрального зонда в желудок.

После прохождения зонда важно получить рентгеновский снимок, подтверждающий, что зонд находится в желудке, а не загнулся в атрезированном пищеводе. Любое сопротивление прохождению зонда является показанием для проведения контрастного исследования на наличие обструкции. Если имеется обструкция, то необходимо установление назогастрального зондового дренажа для предотвращения аспирации скопившимся содержимым пищевода. Контрастные исследования являются стандартом в диагностике этих состояний.

Желчная рвота
Тем не менее, не всегда анатомические состояния, вызывающие обструкцию просвета дистально к связке Treitz, обычно вызывают желчную рвоту. Желчная рвота является зловещим признаком, требующим безотлагательное провдение обследования (табл. 5).

В периоде новорожденности требуется непосредственное исключение кишечной атрезии и мальротации с или без заворота кишечника. У более старших детей мальротация с заворотом также является хирургическим безотлагательным состоянием, которое выявляется относительно просто при проведении гастроинтестинального контрастного исследования. После того как диагноз установлен, желудочно-кишечный тракт должен быть декомпрессирован с помощью назогастрального зонда, отменены прием пищи и питье, а пациент переводится на внутривенное поступление жидкости пока не будет произведено окончательное хируругическое вмешательство.

Рвота кровью
Большое количество крови в ротных массах указывает на значительное кровотечение из пищевода, желудка или проксимальной двенадцатиперстной кишки. Темно кофейная окраска (темная оксидированная кровь) с другой стороны указывает на недавно просшедшее кровотечение. К счастью, гастроинтестинальные кровотечения относительно редки у детей. У детей с массивными желудочно-кишечными кровотечениями часто имеются тому предрасполагающие состояния , такие как варицес пищевода при хроническом заболевании печени (табл. 6).

Когда встречается такое кровотечение, первичной терапией всегда должно быть стабилизация и восстановительные мероприятия у пациента. Минимальное кровотечение, не влияющее на состояние гемодинамики или гематокрита, часто лечится применением блокаторов гистамина-2 или антацидами.

Более крупные кровотечения однако, требуют большего вмешательства. Уровень и объем кровотечения должны определяется рано и, если они значительны, то устанавливается назогастральный зонд для длительного наблюдения и удаления крови из желудка. После стабилизации пациент должен быть направлен в госпиталь, где эндоскописты и хирурги имеют опыт работы с детьми и ведения желудочно-кишечных кровотечений.

Источник: Karen F. Murray, Dennis L. Christie. Vomiting. Pediatrics in Review. Vol.19, No.10

Перевод с английского – Ю.М.Богданов, Кафедра педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМУ