В.В.Василенко (Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова)
Отыщи всему начало, и ты многое поймешь (К. Прутков)
Общаясь с многочисленными пациентами, консультируя людей по вопросам здоровья в Интернете (см. прим. 1), убеждаешься, что самым популярным и обсуждаемым с связи с патологией пищеварительного тракта, болезнями кожи, разнообразными расстройствами детского возраста понятием является дисбактериоз.
Практические врачи ищут информацию о борьбе с этим недугом и не всегда могут ее найти. VI Российская гастроэнтерологическая неделя (организаторы РГА, РАН, РАМН и Минздрав России), состоявшаяся 23-27 октября 2000 г., в своей очень насыщенной программе (пять 8-часовых дней одновременно в трех помещениях) ни в одном докладе не упоминает о проблеме дисбактериоза и его коррекции. Впрочем, как и пять предыдущих.
Причина тому проста: Российская гастроэнтерологическая ассоциация рассматривает лишь клинически обоснованные вопросы гастроэнтерологии. Поэтому эта проблема требует дополнительного освещения.
Понятие дисбактериоза толстой кишки как особого хронического состояния, болезни, ведущей к многочисленным внекишечным осложнениям, которую нужно обязательно исправлять или лечить, "насаждая" определенные микробы, присуще только отечественной медицине. В этом можно легко убедиться. Осуществляя поиск в мировой научной базе данных по медицине (Медлайн) по ключевому слову "dysbacteriosis" (дисбактериоз), мы узнаем, что оно присутствует в заголовках 257 научных работ, опубликованных с 1966 по 2000 год, 250 из них - в русскоязычных медицинских журналах, еще 4 принадлежат авторам из прежнего социалистического лагеря. Рабочие гипотезы от частого употребления превращаются в аксиомы. Как заметил один доктор, проблема дисбактериоза обросла у нас таким огромным количеством фактов, что выглядит почти неприступной для критики. Несложно догадаться, что и среди врачей нет единства мнений относительно того, что же такое этот дисбактериоз. По-разному выскажутся педиатр, иммунолог, микробиолог, аллерголог, инфекционист. Бактериолог заявит, что дисбактериоз - понятие чисто бактериологическое.
Трудно ожидать заслуживающих доверия данных о значении насильственной ликвидации так называемого дисбактериоза для здоровья пока в это понятие не будет вложен хотя бы единый и/или определенный смысл. Российская гастроэнтерологическая ассоциация избегает использования этого термина; в Международной классификации болезней он также не упоминается.
Все логические построения, посвященные дисбактериозу, базируются на фундаменте трудоемкого (и дорогостоящего) исследования, которое выполняют теперь во многих лабораториях. Суть их, однако, заключается в том, что результаты изучения нескольких видов бактерий в кусочке кала механически экстраполируются на сложнейшую кишечную микроэкологическую систему (см. прим. 2), представленную многочисленными штаммами более чем 400 видов микроорганизмов. При этом изменению бактериального спектра волюнтаристски отводится роль не следствия, но причины различных системных (внекишечных) расстройств. Это, если проводить аналогию, - жар как причина гриппа. Пациенты часто обращаются с просьбой дать трактовку тому или иному анализу "на дисбактериоз", однако сделать это корректно невозможно. Дело в том, что так называемые "нормальные показатели" неизвестно откуда берутся: не удается найти в последние полвека серьезных работ, в которых бы были глубоко исследованы микрофлора фекалий и влияние на нее возраста, пола, беременности, принимаемой пищи и лекарств, текущих болезней, а также темпы возвращения к исходным показателям после прекращения действия временных (устранимых) факторов.
Гастроэнтерологу, придерживающемуся строго научных фактов, невозможно дать какие-либо рекомендации по борьбе с "дисбактериозом толстой кишки". Неприятные ощущения в виде повышенного газообразования, бурления в кишечнике и т.д., вызываемые избыточным ростом кишечной флоры, в большинстве случаев легко подавляются давно известными кишечными антисептиками, которые сами почти не всасываются и соответственно практически не вызывают побочных эффектов. Это прежде всего отечественные лекарства сульгин и фталазол.
В сложных случаях прибегают к другим средствам, например к неомицину при декомпенсированном циррозе печени. Приверженцы же гипотезы дисбактериоза рекомендуют регулировать равновесие кишечной флоры приемом внутрь биологических, бактериальных препаратов.
Длина пищеварительного тракта взрослого человека достигает 6 м, и возникает законный вопрос: не проще ли для заселения нескольких последних десятков сантиметров кишки вводить "полезные бактерии" в клизме, а не через рот, подвергая их воздействию слюны, соляной кислоты желудка, желчи, панкреатического и кишечного соков? По-видимому, это удобнее (и выгоднее) производителям соответствующих средств.
Роль толстой кишки в поддержании здоровья обсуждается не только в последние два десятилетия. Так, известно предложение И.И. Мечникова даже удалять прямую кишку для поддержания здоровья и долголетия (см. прим. 3). Ортодоксальные последователи этого учения часто собираются на родине нобелевского лауреата. Роли лактобактерий в реабилитации духовного и физического здоровья людей был посвящен "круглый стол", организованный в Санкт-Петербурге Современным мечниковским движением. В нем приняли участие бактериологи, гастроэнтерологи и несколько заведующих поликлиниками, сообщили "Медицинские ведомости" (см. прим. 4) - ежемесячное профессиональное издание для медицинских работников Санкт-Петербурга и Ленинградской области (см. прим. 5). Учение о дисбактериозе тесно связано с представлением о необходимости постоянно следить за "чистотой" толстой кишки.
Очистка кишечника (ОК), на псевдонаучном языке гидроколонотерапия, - процедура, при которой значительные количества жидкости (несколько литров) вводят через прямую кишку в кишечник, чтобы его промыть и удалить содержимое ("шлаки"). ОК отличается от обычной клизмы: при простой клизме вливают гораздо меньший объем жидкости и только в прямую кишку. Жидкости, используемые для ОК, могут включать кофе, настои и отвары трав, ферменты, другие ингредиенты.
Сторонники этой процедуры декларируют, что "все болезни и смерть начинаются в кишечнике", что ОК "очищает" организм, что регулярная очистка необходима для поддержания хорошего здоровья. Отметим сразу, что все эти положения являются ложными.
Если относителеьно недавно при наличии у пациента симптомов общей слабости и интоксикации прежде всего рекомендовали санировать полость рта, лечить кариозные зубы, то теперь некоторые терапевты видят причину этих зол в противоположном конце пищеварительного тракта.
Почему врачи общей практики не интересуются продуктами жизнедеятельности микробной флоры полости рта, которые, казалось бы, могут всасываться минуя печень в непосредственной близости к головному мозгу? Почему аллергопульмонологам не интересна флора лимфоидного глоточного кольца и трахеи у астматиков? Почему дерматологов не беспокоит флора кожи и потовой жидкости? Почему некоторые врачи пристально интересуются именно микробами, живущими в кале?
Вероятный ответ может быть следующим. Концепция, не имеющая научно обоснованного подтверждения, может стать авторитетной просто благодаря длительному существованию, освящению исторической традицией.
Идея о том, что все болезни и смерть начинаются в кишечнике - одно из самых старых заблуждений относительно здоровья, известных человечеству.
Древние египтяне связали фекалии с разложением, а разложение - со смертью. Что заставило их писать в древних папирусах, что разложение человека начинается с ануса? Египтяне владели мастерством сохранения трупов. При бальзамировании они наблюдали бактериальное гниение (нормальный посмертный процесс внутри кишечника). Поэтому удаление желудка и кишечника стало естественной частью процесса бальзамирования.
Любопытно, что один из семи медицинских папирусов и 81 из 900 известных древнеегипетских медицинских предписаний посвящены исключительно заднему проходу. Связь между употребляемой пищей и состоянием фекалий напрашивалась сама собой. Заботы о профилактике разложения стали управлять повседневной жизнью жителей Древнего Египта.
Геродот отмечал, что египтяне в течение трех последовательных дней ежемесячно очищают себя, сохраняя здоровье посредством рвотных средств и слабительных, будучи уверенными, что все болезни прибывают в людей из продуктов питания. Хотя более чем 700 положений древнеегипетской фармакопеи оказались бесполезными с точки зрения современной науки, она тем не менее содержит много эффективных средств, способных вызвать диарею.
К XIX столетию из этих воззрений постепенно выкристаллизировалась гипотеза кишечных токсинов, и она стала очень популярной. Главная ее мысль состояла в том, что яды кишечных бактерий, вызывающих гниение, проникают в организм сквозь кишечную стенку. Поэтому следует избегать запоров и всячески их предупреждать. Многочисленные гуру от "оздоровления", распространившиеся во всех европейских странах, предложили массу разнообразные рецептов ОК. Уже тогда было провозглашено, что употребление кефира (йогурта) формирует "благоприятную" кишечную флору, а отруби были предложены в качестве грубой пищи для улучшения очистки стенок кишки. Поговорка "одно яблоко в день - и не нужно докторов" появилась именно тогда из мысли о ценности грубой пищи, а не из представлений о витаминах.
Одновременно размножились "гидропаты", которые "оздоровляли" людей назначением чрезмерных водных нагрузок через рот с тем чтобы промыть пищевой канал сверху. Хирург Дж.Келлогг разработал и применял операционную методику, вызывавшую ускоренное движение пищевого комка по кишечнику. На основе популяризации идеи "правильной" функции кишечника стали развиваться производство слабительных средств и торговля ими. С определенной задежкой этот бум пришел и в нашу страну, а теперь еще более распространяется благодаря телевидению.
Сегодня мы понимаем достаточно ясно значение в питании диетических волокон, гидратации, и т.д. Грамотные врачи также знают, что все это не имеет никакого отношения к кишечным токсинам.
В первой ХХ века было проведено достаточно научных исследований, доказавших бесполезность и даже вредность ОК, и на этом можно было бы не останавливаться. Но даже в последние десятилетия регистрировались случаи нарушений целостности кишечной стенки с развитием перитонита и сепсиса (заражения крови), смерти вследствие нарушений состояния электролитов, тяжелых обострений язвенного колита при ОК. С распространением в нашей стране гидроколонотерапии (или орошения толстой кишки) как медицинской процедуры такие случаи, видмо, будут наблюдаться и впредь. Древнеегипетская идея, таким образом, продолжает развиваться. У нас она трансформировалась преимущественно в медицинское учение о дисбактериозе. В США она приняла еще более причудливые формы. Так, гидроколонотерапия стала популярна в определенных кругах как фетиш здоровья, общей чистоты. Особенно среди гомосексуалистов: ОК проводят в специальных массажных кабинетах с эротической направленностью. Естественно, что все это подогревается некими финансовыми интересами.
Для нас представляет интерес другое явление американской действительности: образование авторитетной некоммерческой организации "Национальный совет против мошенничества в сфере здоровья" (The National Council Against Health Fraud). Эта организация дает недвусмысленный отпор подобной "народно-научной медицине".
Комментарий. Редакционная коллегия "Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии" сочла статью В.В. Василенко, озабоченного продолжающимся до сих пор использованием в кругу практических врачей термина "дисбактериоз кишечника", весьма актуальной. В связи с этим решила дать к этой статье краткий комментарий.
Соглашаясь с автором статьи о бездоказательности многих положений, касающихся концепции "дисбактериоза кишечника", редколлегия хотела бы напомнить, что большинство ведущих российских гастроэнтерологов еще несколько лет назад осудило практику широкого использования диагноза "дисбактериоз кишечника" как порочную, поскольку это понятие не имеет присущей ему клинической составляющей. Диагностика "дисбактериоза", основанная на малоинформативных результатах бактериологического исследования кала, не имеет надлежащей верификации, а все свидетельства о высокой эффективности антибиотиков и пробиотиков чаще всего базируются на субъективной оценке, а не на принципах доказательной медицины (см. "Диагностика и лечение синдрома раздраженной кишки (Материалы "круглого стола")//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -1999. -Т.9, № 2 -С.61-69).
К сожалению, точка зрения о том, что корни многих гастроэнтерологических заболеваний следует искать в изменении состава микрофлоры толстой кишки, как показывает статья В.В. Василенко, остается популярной среди ряда врачей и больных. В лучшем случае этот подход выражается в длительном (и чаще всего бесполезном) назначении так называемых пробиотиков (коли- и бифидумбактерина и др.), в худшем - в бесконтрольном применении антибиотиков с риском развития серьезных осложнений, в том числе и кишечных.
Те симптомы, которые обычно приписываются дисбактериозу кишечника (периодические схваткообразные боли по ходу толстой кишки, метеоризм, расстройства стула с наклонностью к поносам, запорам или их чередованием), в действительности служат проявлением синдрома раздраженного кишечника (реже - скрыто протекающей лактазной недостаточности) - заболевания, приведенного в Международной классификации болезней 10-го пересмотра и содержащего следующие рубрики (рубрика "дисбактериоз кишечника", к слову, в МКБ-10 отсутствует).
Рубрики синдрома раздраженного кишечника в МКБ-10:
К58 Синдром раздраженного кишечника
К58.0 Синдром раздраженного кишечника с диареей
К58.9 Синдром раздраженного кишечника без диареи
К59 Другие функциональные кишечные нарушения
К59.0 Запор
К59.1 Функциональная диарея
К59.2 Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках
Синдром раздраженного кишечника - с учетом его широкой распространенности в популяции (30-40%) - является в современной гастроэнтерологии предметом самого пристального внимания.
Последние "Римские критерии II" функциональных расстройств кишечника (1999), предложенные Международной рабочей группой по изучению функциональных расстройств желудочно-кишечного трака, включают следующие рубрики:
С. Функциональные кишечные расстройства
С1. Синдром раздраженного кишечника
С2. Функциональный метеоризм
С3. Функциональные запоры
С4. Функциональная диарея
Материалы, освещающие особенности патогенеза, диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника, систематически публикуются (и будут публиковаться впредь) в "Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии". Действительные нарушения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника, в частности повышение содержания бактерий в тонкой кишке с нормальных 104/мл (тощая кишка) до 106/мл и выше, именуются в современной гастроэнтерологии синдромом избыточного роста бактерий (bacterial overgrowth syndrome).
Этот синдром развивается в силу строго определенных причин (например, резекция илеоцекального клапана с последующим забросом содержимого толстой кишки в тонкую, резекция кишки с наложением анастомозов бок в бок, желудочно-толстокишечные или тонко-толстокишечные свищи, стриктуры кишечника при болезни Крона, радиационном энтерите и т.д.), при которых содержимое толстой кишки поступает в тонкую или же нарушается пропульсивная моторика тонкой кишки.
Синдром избыточного роста бактерий имеет четко выраженную клиническую составляющую - диарея с возможными проявлениями мальабсорбции. Он диагностируется на основании результатов дыхательного теста с Н2, проводимого с лактулозой, а также результатов бактериологического исследования посева дуоденального аспирата с подсчетом содержания микроорганизмов. Лечение синдрома избыточного роста бактерий предполагает в первую очередь воздействие на основное заболевание, послужившее причиной его развития.
Публикуя эту интересную, нестандартно написанную статью, редакционная коллегия "Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии" выражает надежду, что она поможет ученым и практическим врачам, пока еще остающимся в плену прежних представлений о "дисбактериозе кишечника" пересмотреть свои взгляды на причины возникновения у больных кишечных расстройств, что позволит улучшить результаты их лечения.
От автора. Со времени опубликования статьи появились новые данные по этой проблеме.
1. Околонаучные исследования "дисбактериоза с аутоинтоксикацией", как теперь принято в среде образованных людей называть понос/запор с испусканием ветров, успешно продолжаются с применением современной аппаратуры. (Другая загадочная болезнь, встречающаяся только у городского населения России, - "остеохондроз") Естественно, это вызывает еще большее уважение у профанов. Уже предложено использование формуляра "Микробный метаболитный паспорт фекалий", составляемого на основе газожидкостной хроматографии этих самых ветров. Страждущие пациенты теперь могут на анализ сдаватьне не кал, а газы. Не называю адрес московского медицинского центра, чтобы не создавать ему лишней рекламы.
2. Обнаружились исторические данные о том, что не только отечественные пациенты значительно пострадали от приверженцев гипотезы о кишечных ядах. Так, известный папирус Эберса (египетский фармацевтический папирус XVI века до н.э.) был настольной книгой личного врача Людовика XV - короля, фактически развалившего великое государство.
А мечниковская мысль о вреде самого наличия толстой кишки была взята на вооружение в Великобритании: только один хирург крупного медицинского центра London's Guy's Hospital сэр В.А. Лейн (Sir William Arbuthnot Lane) между 1900 и 1920 годами удалил толстую кишку у сотен англичан с запорами.
3. Наконец, научно-обоснованная медицина получила в 2000 году в результате проведения широкомасштабного исследования непреложное подтверждение того, что высокое употребление пищевых (растительных) волокон, отрубей вовсе не предупреждает развитие рака кишечника. Этот факт сейчас активно обсуждается, он заставит по-новому взглянуть на проблему многих диетологов, онкологов и гастроэнтерологов. Возможно, сведения затем дойдут и до рядовых потребителей пищевых добавок и "экологически чистых" продуктов. А, может быть, все останется по-прежнему, как вера в чудодейственную силу йогурта.
В дальнейшем мы будем публиковать материалы и о других несуществующих болезнях (инфекционных и иммунных), которые в медицинских лабораториях активно выявляют, диагностируют и "лечат" под лабораторным контролем за большую плату.
В.В. Василенко
1. Интернет-портал для пациентов http://www.03.ru/.
2. К специфическим и неспецифическим механизмам защиты пищеварительного тракта относят состояние эпителия слизистых оболочек, активность лизоцима, кислотность и ферментативную активность желудочного сока, содержание комплемента, интерферонов, макрофагов, иммуноглобулинов и др.
3. Любопытно, что в связи с этим предложением ученого Л.Н. Толстой записал в своем дневнике: "Мечников придумывает, как посредством вырезания кишки, ковыряния в заднице обезвредить старость и смерть. Точно без него и до него никто не думал этого. Только он теперь хватился, что старость и смерть не совсем приятны. Думали прежде вас, г-н Мечников, и думали не такие дети по мысли, как вы, а величайшие умы мира, и решали и решили вопрос о том, как обезвредить старость и смерть, только решали этот вопрос умно, а не так, как вы: искали ответа на вопрос не в заднице, а в духовном существе человека".
4. 1998 - Вып. 7(10), сент.
5. Таким образом, разочарованность в идее нервизма другого нобелевского лауреата из Петербурга привела к смещению патогенетического значения головы к ее антиподу.
