Б.Ф.Шевченко
Институт гастроэнтерологии АМН Украины,
Днепропетровский национальный университет
Ключевые слова : билиарные стриктуры, гепатикоеюностомия, каркасное дренирование.
Лечение рубцовых стриктур гепатикохоледоха и интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков остается сложной задачей, требующей большого опыта и мастерства хирурга. С 1990 года увеличение случаев повреждений и стриктур желчных протоков связано с расширением удельного веса лапароскопической холецистэктомии [1,2]. Так, если частота ятрогенного повреждения желчных протоков была стабильной в последние десятилетия и составляла 0,05-0,2 %, то с применением лапароскопической холецистэктомии она выросла до 0,3 – 3%[3,4].
Цель исследования : улучшение результатов хирургического лечения больных с рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков.
В клинике института с 1993 по 2002 прооперировано 73 больных с рубцовыми стриктурами и повреждениями внепеченочных желчных протоков. Послеоперационные билиарные стриктуры отмечены у 57 больных, стриктуры воспалительного характера – у 6 больных. Причинами развития послеоперационной билиарной стриктуры являлись : изолированная холецистэктомия (33 больных), в том числе лапароскопическая (9 больных), холецистэктомия с супрадуоденальной холедохолитотомией (13 больных), Т-образный дренаж холедоха (7 больных), билиодигестивные анстомозы (4 больных).
Наиболее общими симптомами в раннем послеоперационном периоде были желчеистечение и механическая желтуха. Среди поздних осложнений, которые формировались в сроки от 2-х месяцев до года и более следует выделить холангит. 63 % повреждений не были обнаружены во время 1-й операции.
Необходимо отметить, что желчеистечение в первые сутки после операции объемом до 200 мл у 95% больных, по данным выполненных ЭРХПГ, не было связано с повреждением магистральных желчных протоков и заканчивалось самастоятельно в течение 7-10 суток без отдаленных осложнений.
С целью практического использования нами предложена классификация рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков в основе которой классификация А.А.Шалимова (1975) с учетом клинических и анатомических признаков. По этиологии : ятрогенные (хирургическое вмешательство в анамнезе); воспалительного генеза (ЖКБ, хронический панкреатит, язвенная болезнь и т.д.). По локализации : низкие (супрадуоденальная часть холедоха), средние (область гепатикохоледоха), высокие (долевые печеночные протоки – зона ворот печени). По распространенности поражения протоков : 1 степень – менее 2 см, 2-степень – менее 3 см, 3-я степень более 3-х см. По выраженности холестаза : неполные (преходящая билирубинемея до 50 мкмоль/л, умеренно повышенная щелочная фосфатаза), полные (стойкая билирубинемия более 50 мкмоль/л). По клиническому течению : стадия формирования рубцовой стриктуры (соответствует сужению протоков от 1/3 до 2/3 диаметра) – характеризуется явлениями холангита, перемежающейся желтухой; стадия выраженных признаков (соответствует сужению протоков более 2/3 диаметра) – характеризуется желтухой, кожным зудом, холангитом, полиорганной недостаточностью.
Выполнено 11 восстановительных и 62 реконструктивные операции.
Хирургическая тактика определялась характером патологии. При низких стриктурах и распространенности поражения 1-й степени выполнялись восстановительные операции. При средних и высоких стриктурах с распространенностью рубцового процесса 2-й и 3-й степени коррекция желчеоттока осуществлялась посредством реконструктивных операций. Выполнялись гепатико-и бигепатикоеюноанастомозы с выключением тощей кишки по Шалимову или по Ру.
При высоком расположении стриктуры доступ к левому печеночному протоку по Hepp-Couinaud использован у 7 больных. Для увеличения просвета анастомоза стенки долевых протоков рассекали продольно.
Послеоперационная летальность составила 4.1%. Рубцевание сформированных желчно-кишечных анастомозов по данным многочисленных авторов наступает в 8,4-28,3% случаев [Шалимов А.А. и соавт.,1988, Pain J.A., Knight M.,1988]. Этот процесс является грозным осложнением, особенно если касается рубцевания анастомозов, расположенных высоко в воротах печени. В этих случаях обязательным считаем каркасное дренирование на управляемых дренажах, которые извлекаем не ранее, чем через 1,5-2 года после операции. Рестеноз анастомоза, котрый послужил поводом для выполнения повторного оперативного вмешательства, отмечен в наших наблюдениях у 6,5% больных.
Прогноз лечения определяется индивидуальным опытом и мастерством хирурга, локализацией, протяженностью стриктуры и диаметром анастомоза.
Выводы : наиболее надежной операцией у больных с рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков, обеспечивающей адекватный желчеотток считаем гепатикоеюностомию по Ру или Шалимову, которая при соответствующих показаниях дополняется каркасным дренированием.
Список литературы :
1. Management of benign biliary strictures: biliary enteric anastomosis vs endoscopic stenting / A.Tocchi, G.Mazzoni,. G. Liotta et al. // J. Arch Surg. - 2000. – Vol. 135, N 2. - P. 153-157.
2. Long-term results of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy /S.R.Johnson, A.Koehler, L.K.Pennington et al. // J. Surgery.-2000.-Vol. 128, N 4.- P.668-77.
3. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии // Хирургия. – 1998. – N1. – С.5-7.
4. Скумс А.В. Отдаленные результаты билиобилиарного анастомозирования при коррекции повреждения желчных протоков во время выполнения холецистэктомии // Клін. Хірургія. – 1999. – N 11. – С.10-13.
