"Разделы: Этиология. Классификация"

ЭТИОЛОГИЯ

В большинстве случаев ПЭ развивается под влиянием предрасполагающих факторов, которые либо подавляют психические функции, либо угнетают функцию печеночных клеток, увеличивая концентрацию азотосодержащих продуктов в крови, либо повышают кровоток через портальные анастомозы.
Чаще ПЭ наблюдается при фульминантной печеночной недостаточности (ОПН) и является следствием массивного некроза печеночных клеток, проявляющегося внезапным тяжелым нарушением функции печени, при этом конечные продукты распада белков попадают по воротной вене в печень, где не обезвреживаются в полной мере. Причины, способствующие формированию ОПН, в данных случаях являются и факторами провоцирующими развитие ПЭ, ее острой формы.

Причины острой печеночной недостаточности:
1. Инфекции (составляют 2/3 случаев ОПН)
- Фульминантное течение вирусных гепатитов А, В, С, Д, Е, G;
- вирус простого герпеса;
- цитомегаловирус;
- вирус инфекционного мононуклеоза;
- вирус простого и опоясывающего лишая;
- вирусы Коксаки, кори.
2. Лекарства и токсины
- алкоголь (острый алкогольный гепатит);
- передозировка парацетамола (при алкоголизме препарат дает гепатотоксический эффект даже в терапевтических дозах), возможно отсроченное поражение печени, развивающееся на 2-3 сутки;
- изониазид и рифампицин;
- антидепрессанты;
- нестероидные противовоспалительные препараты;
- отравление грибами;
- вальпроевая кислота;
- повторный ингаляционный фторотановый наркоз (для предупреждения ОПН
- повторное применение препарата возможно с интервалом 28 дней).
3. Ишемия
- ишемический инсульт (при снижении сердечного выброса);
- хирургический шок;
- остро развившийся синдром Бадда-Киари.
4. Метаболические нарушения
- болезнь Вильсона;
- жировая печень беременных (в 3-м триместре беременности);
- синдром Рея (развившийся в возрасте от 6 недель до 16 лет через 3-7 дней после вирусной инфекции верхних дыхательных путей).
5. Редкие
- массивная инфильтрация печени злокачественной опухолью;
- тяжелая бактериальная инфекция;
- тепловой удар.
Исходом этого патогенетического варианта ПЭ является эндогенная печеночная кома (истинная кома), имеющая острейшее течение и чаще заканчивающаяся летально.
Механизм развития ПЭ у большинства больных циррозом печени наиболее часто (90% случаев) связан с развитием или усилением гипераммониемии и обусловлен действием следующих разрешающих факторов:
1 - желудочно-кишечное кровотечение (в результате варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, гастродуоденальных эрозий и язв, формирующихся в рамках портальной гипертензионной гастропатии, или при синдроме Мэллори-Вейса);
2 - инфекции;
3 - осложнения наложения портокавального анастомоза (проксимальные анастомозы - 50-60%; дистальный спленоренальный анастомоз- 35%;трансъюгулярный инрапеченочный шунт - 20-25%);
4 - оперативные вмешательства, выполненные по поводу любой хирургической патологии;
5 - избыточное употребление в пищу белка;
6 - запор;
7 - нарушения электролитного баланса (массивная диуретическая терапия, лапароцентез с удалением большого объема асцитической жидкости, рвота, диарея);
8 - прием седативных препаратов, транквилизаторов и антидепрессантов;
9 - прием алкоголя;
10 - чрезмерная для больного физическая нагрузка;
11 - декомпенсация заболевания печени;
12 - почечная недостаточность.
Наиболее часто развитию ПЭ способствует чрезмерный диурез как реакция организма на введение больших доз мочегонных средств. Удаление большого объема асцитической жидкости при парацентезе также может ускорить развитие комы, механизм формирования которой в этом случае недостаточно ясен. Определенную роль, по-видимому, играет нарушение электролитного баланса, возникающее после потери большого количества воды и электролитов, изменение печеночного кровообращения и падения АД. Ускорить развитие комы могут и другие состояния, сопровождающиеся потерей жидкости и электролитов, такие как рвота и диарея.
Желудочно-кишечное кровотечение, главным образом из расширенных вен пищевода, представляет собой другой распространенный разрешающий фактор. Развитию комы способствует поступление в кишечник крови, которая расщепляется с образованием большого количества белка. Избыточное содержание белка в кишечнике и угнетение функции печеночных клеток, вызванное анемией и снижением печеночного кровотока, приводят к развитию ПЭ.
Инфекции: бактериальные, вирусные, грибковые любой локализации (наиболее часто при поражении мочевыводящих путей, дыхательной системы или спонтанный бактериальный перитонит).
Больные с латентной и хронической печеночной энцефалопатией плохо переносят хирургические операции. Усугубление нарушений функции печени происходит вследствие кровопотери, анестезии, шока.
Острый алкогольный эксцесс на фоне хронического поражения печени способствует развитию комы в связи с подавлением функции мозга на фоне интоксикации и вследствие присоединения острого алкогольного гепатита. Опиаты, бензодиазепимы и барбитураты подавляют деятельность мозга, кроме того, продолжительность их действия удлиняется из-за замедления процессов детоксикации в печени.
Развитию ПЭ могут способствовать как инфекционные заболевания, так и активизация хронических очагов инфекции. Особого внимания заслуживают случаи, сопровождающиеся развитием бактериемии и спонтанного бактериального перитонита.
ПЭ может значительно усугубиться вплоть до комы при употреблении богатой белками пищи, особенно на фоне длительных запоров. Хотя длительные запоры являются самостоятельным разрешающим фактором.
Хирургическое лечение портальной гипертензии способствует значительному усугублению ПЭ. Так, при ТВПШ с помощью стентов ПЭ развивается в 25% случаев, причем вероятность развития ПЭ тем больше, чем больше диаметр использовавшихся стентов.
Одним из основных показаний для проведения хирургического лечения при портальной гипертензии (ПГ) является устранение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, развитие которых является наиболее частой причиной летальных исходов.
Первые хирургические операции по лечению ПГ начали проводить в 80-90-х годах XIX века. Целью таких операций было создание новых путей оттока из системы воротной вены. Было предложено два вида операций:
1. оментопариетопексия – подшивание большого сальника к передней брюшной стенке, данная операция была предложена голландским врачом A.S. Talma в 1898 году;
2. сосудистый портокававльный анастомоз – в 1877 году был разработан отечественным хирургом Н.В. Экком.
Идея A.S. Talma дала начало новому направлению в хирургии – органоанастомозам. Для создания анастомозов использовали не только сальник, фиксируя его к печени, почке, полой вене, но и тонкую кишку, желудок, печень, селезенку, которые подшивали в зависимости от уровня блока друг к другу, легкому, диафрагме, мышцам или брюшной стенке. Благодаря сравнительно простой технике эти операции получили широкое распространение. Очень часто подобные операции сочетали со спленэктомией или перевязкой селезеночной артерии для уменьшения притока крови в портальную систему, улучшения артериального кровоснабжения в печени, коррекции гиперспленизма.
Спленэктомия в комбинации с органоанастомозом долгое время была операцией выбора при лечении ПГ. Однако постепенно пришли к выводу о малой эффективности этих операций, кроме того, спленэктомия часто сопровождалась высокой послеоперационной летальностью.
Наложение прямых портокавальных анастомозов между воротной и полой венами радикально излечивает больного от портальной гипертензии, но как правило значительно ухудшает функцию печени, вследствие чего нередко развивается печеночная энцефалопатия и смерть больного.
В настоящее время неоспорим тот факт, что при проведении шунтирующих операций необходимо сохранять кровоток в воротной вене. В 1967 году W.D. Warren была предложена операция дистального спленоренального анастомоза, суть которой сводилась к шунтированию селезеночно-желудочного бассейна при сохранении кровотока по воротной вене (рис. 4).

Рисунок 4. Схема дистального сплено-ренального анастомоза, предложенного W.D. Warren
Однако анатомические условия редко позволяли выполнить такой тип анастомозов. Кроме того, серьезным, а иногда и смертельным осложнением этой операции был послеоперационный панкреатит. Поэтому в мировой практике в основном получили распространение так называемые парциальные сосудистые портокавальные анастомозы. Основная их идея – это ограничение диаметра создаваемого портокавального соустья, в результате чего достигается не полный, а частичный (парциальный) сброс портальной крови и сохраняется остаточный проградный ток крови к печени. Практика показала, что оптимальным является диаметр такого соустья 8-10 мм.
В последние годы у больных с циррозом печени наиболее предпочтительной операцией портокавального шунтирования является выполнение спленоренального шунта в двух вариантах: Н-типа (рис. 5а) или «бок в бок» (рис. 56), избегая при этом спленэктомии и травмы поджелудочной железы.


                    Рисунок 5. Схема спленоренального анастомоза Н-типа (а) и «бок в бок» (б).

При удобном расположении селезеночной вены операцией выбора может быть упомянутый выше дистальный спленоренальный анастомоз. И менее предпочтителен из-за высокого риска развития ПЭ считается создание мезентерико-кавального анастомоза, проведение которого также возможно по двум вариантам Н-типа (рис. 6а) и «бок в бок» (рис. 6б). Однако иногда этот вид оперативного вмешательства является единственным возможным по анатомическим условиям.


Рисунок 6. Схема мезентерико-кавального анастомоза Н-типа (а) и «бок в бок» (6).
Отбор больных с циррозом печени для выполнения портокавальных анастомозов – это важный момент, так как от правильности определения показаний и противопоказаний зависит риск возникновения послеоперационных осложнений, в частности развитие ПЭ, а, следовательно, и длительность жизни пациентов. Наличие латентной ПЭ является абсолютным противопоказанием для выполнения оперативного вмешательства. Операция возможна если тяжесть цирроза печени соответствует параметрам класса А по Чайлд-Пью, при нормальных значениях трансаминаз, что свидетельствует об отсутствии цитолиза. В случае выявления у пациента цирроза печени класса В по Чайлд-Пью решение о целесообразности оперативного вмешательства принимается индивидуально. В случае, если выявлены небольшие отклонения биохимических показателей и больной может быть отнесен к классу В, то следует очень взвешенно оценить наличие латентной печеночной энцефалопатии. Так как выявление латентной печеночной энцефалопатии является абсолютным противопоказанием для наложения шунта. Критерием исключения служит также нарушенная сократительная функция миокарда.
Кроме биохимических показателей в последнее время обращают внимание на показатель объемного кровотока в воротной вене. Исследования, проведенные в отделении функциональной диагностики РНЦХ РАМН (Камалов Ю.Р. и др., 1999), показали, что объемный кровоток по воротной вене у здоровых лиц составил в среднем 897,0±220,8 мл/мин, а у больных циррозом печени, обследованных перед наложением анастомоза достоверно снижен и составляет в среднем 739,75±311,66 мл/мин (р<0,05). Ретроспективный анализ показал, что после выполнения парциального шунта кровоток не определялся или плохо определялся у тех больных, у которых он изначально был ниже 500 мл/мин.


КЛАССИФИКАЦИЯ

До сих пор единой, общепринятой классификации ПЭ не разработано. На наш взгляд наибольший интерес для клиницистов представляет классификация ПЭ, предложенная акад. В.Т. Ивашкиным.
I. Острая форма течения заболевания
II. Хроническая форма течения заболевания
1.Латентная
2.Клинически выраженная:
а) хроническая
б) рецидивирующая
3.Особые формы:
- гепато-церебральная дегенерация
- спастический парапарез.
Острая форма ПЭ является следствием ОПН. В редких случаях может развиваться спонтанно, особенно у больных с выраженной желтухой на фоне быстрого формирования асцита вне зависимости от генеза развившегося поражения печени. Острая форма ПЭ в ряде случаев носит рецидивирующее течение, когда между атаками отмечается полное разрешение клинических симптомов.
Хроническая форма ПЭ развивается при хронических заболеваниях печени и обусловлена формированием сети портосистемных анастомозов. Шунты могут состоять из множества мелких анастомозов, или из коллатералей крупных сосудов (спленоренального, гастроренального шунтов), или из коллатералей, относящих кровь в пупочные или нижнюю брыжеечную вены. Шунты также могут быть созданы хирургически при лечении портальной гипертензии (ПГ). Экзогенная кома (портокавальная, шунтовая, ложная) является терминальной стадией этого варианта энцефалопатии. Однако чаще встречается смешанный характер комы, возникающей на фоне длительной печеночно-клеточной недостаточности с развитием некрозов паренхимы печени у больных циррозом и выраженным коллатеральным кровообращением. У больных с портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате хирургического вмешательства, нередко наблюдается ПЭ с типичной психоневорологической симптоматикой. В этом случае характерно постепенное нарастание симптомов миелопатии: атаксия, хореоатетоз, параплегия, колющие или сверлящие боли, а ПЭ носит хронический персистирующий характер. Нарушения обычно необратимы и ведут к церебральной атрофии и деменции.
Кроме того, выделяют латентную печеночную энцефалопатию, при которой клинические симптомы ПЭ скрыты и выявляются только при использовании дополнительных методов исследования, направленных на диагностику скрытых нейропсихических нарушений, а именно снижения быстроты познавательной деятельности и точности тонкой моторики. Латентная ПЭ рассматривается как предстадия клинически выраженной ПЭ и имеет ту же патогенетическую основу. По данным различных наблюдений частота выявления латентной формы ПЭ у больных с циррозом печени составляет от 50 до 78%.
Для дифференциального подхода к установлению той или иной формы ПЭ рекомендовано пользоваться критериями, приведенными в таблице 1.

Таблица 1. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ПЭ





Критерии

Характеристика состояния
больного

Формы ПЭ


Основное
заболевание

Острая ПН
Цирроз печени
Портокавальное
шунтирование

Острая ПЭ
Хроническая ПЭ
ПСЭ


Течение
заболевания

Первая атака
Выздоровление между
атаками
Постоянные атаки различной
интенсивности
Постепенное ухудшение

Острая ПЭ
Острая рецидивирующая
Хроническая
рецидивирующая
Хроническая
персистирующая


Степень тяжести

Латентная ПЭ
Легкие проявления
Явная ПЭ
Прекома
Кома

Стадия 0
Стадия I
Стадия II
Стадия III
Стадия IV