Разделы: Дифференциальный диагноз. Лечение

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику ПЭ следует проводить в первую очередь со следующими заболеваниями:
• Нарушение мозгового кровообращения. Важную роль в разграничении указанных состояний имеет исследование глазного дна и компьютерная томография головного мозга.
• Метаболические нарушения (уремия, гиперкапния, гипокалиемия, гипогликемия, гипергликемия и др.). Выявление анамнеза заболевания, клинические проявления и данные биохимического исследования сыворотки крови помогают диагностировать заболевания печени.
• Посттравматические поражения головного мозга.
Энцефалопатия может носить и смешанный характер обусловленный как поражением печени, так и прямым поражением ЦНС:
- болезнь Коновалова-Вильсона. Заболевание чаще встречается у молодых лиц с «неясными неврологическими симптомами». Патологический процесс носит семейный характер. Вокруг роговицы определяется кольцо Кайзера-Флешнера, выявляются отклонения в содержании меди и церрулоплазмина.
- токсическая энцефалопатия может быть диагностирована на основании выделения токсических веществ из крови и сопутствующего токсического поражения печени.
- хроническая алкогольная интоксикация характеризуется нарушением функции вегетативной нервной системы, чувство беспокойства, озноб, лихорадка. У таких лиц редко выявляются мышечная ригидность, гиперрефлексия, клонус стоп из-за сопутствующего периферического неврита с развитием полинейропатии.


ЛЕЧЕНИЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Лечение ПЭ, особенно ее тяжелых форм, сопряжено со значительными трудностями. Несмотря на использование новых методов лечения, летальность по-прежнему составляет 25-80% в зависимости от степени тяжести ПЭ. Необходимо подчеркнуть, что лечение ПЭ 3-4 стадии, к сожалению, характеризуется малой эффективностью, несмотря на высокую стоимость, вследствие чего чрезвычайно актуально своевременное выявление, профилактика и лечение латентной ПЭ.
В настоящее время комплекс лечебных мероприятий, проводимых при ПЭ, предусматривает:
- идентификацию и устранение разрешающих факторов;
- диетические мероприятия;
- медикаментозную терапию.
Кроме того, проводят общие мероприятия, к которым относятся назначение постельного режима больным с тяжелой ПЭ в первые дни лечения, что способствует уменьшению катаболических процессов, сопряженных с образованием аммиака в мышцах. При улучшении клинического состояния продление постельного режима нецелесообразно из-за усиления катаболизма белка в мышцах при развитии их атрофии.

Устранение разрешающих факторов
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Для предупреждения энцефалопатии и печеночной комы у больных при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка рекомендуется удаление крови из кишечника при помощи высоких очистительных клизм, что также уменьшает всасывание в кишечнике аммиака, других продуктов распада и поступление их в кровоток. В целях дезинтоксикации больным внутривенно капельно вводят Гемодез, 5% раствор глюкозы. Для профилактики развития внутрикишечных инфекций показан прием антибиотиков (ампициллин, канамицин, неомицин, полимиксин М, метронидазол) и лактулозы (в клизмах - Дюфалак 300 мл на 1 л воды), которые, подавляя рост патогенной флоры, уменьшают образование азотистых соединений в кишечнике.
Хирургическое лечение применяется при отсутствии эффекта от вышеперечисленных методов лечения и продолжающемся кровотечении, представляющем угрозу для жизни больного. В этом случае производится гастростомия с прошиванием вен пищевода и желудка, чрезкожная эндоваскулярная эмболизация желудочных вен, эндоскопическое склерозирование пищеводных вен, электрокоагуляция, использование клея, а также трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование и др. В настоящее время широко применяются эндоваскулярные методы - эмболизация печеночной и селезеночной артерии, баллонная окклюзия нижней полой вены в инфраренальном отделе, а также операции на грудном лимфатическом протоке и др. Необходимыми условиями для проведения оперативного вмешательства являются: отсутствие нарушения функции печени; выраженной активности патологического процесса (синдромы цитолиза, холестаза), молодой и средний возраст больного, отсутствие сопутствующих заболеваний.
В целях профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка применяется неселективный β-адреноблокатор пропранолол (анаприлин) в дозе 40-80 мг в сутки (в течение 1-2 лет и более).
Однако, значительное нарушение функции печени, низкое АД, брадикардия, нарушение внутрисердечной проводимости являются показанием для уменьшения дозы пропранолола. Применение пропранолола на 61 % снижает частоту рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, на 35% уменьшает летальность больных циррозом печени (Lewis, Davis, 1989).
Частота рецидивов кровотечений значительно уменьшается при комбинированной терапии β-блокаторами и нитратами. Для этого в качестве β-блокатора чаще используется надолол (поскольку препарат не метаболизируется в печени, обладает пролонгированным действием — его можно применять 1 раз в сутки).
В качестве нитрата длительного действия применяется изосорбида мононитрат. Начальная доза надолола 80 мг 1 раз в сутки внутрь. Дозу постепенно увеличивают до снижения частоты сердечных сокращений на 25% или до 50-55 в 1 минуту. После подбора дозы надолола, к лечению добавляют изосорбида-5-мононитрат, который также не метаболизируется в печени. Доза изосорбида увеличивается постепенно до 40 мг 2 раза в сутки, комбинированная терапия надололом и изосорбитом мононитратом проводится в течение 18 месяцев и дольше.
 В качестве препаратов, уменьшающих вероятность развития кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, возможно применение антагонистов кальция, так как они снижают давление в портальной системе.
С целью профилактики повторных кровотечений при наличии варикозно расширенных вен пищевода и желудка целесообразно плановое оперативное лечение (сочетанная эмболизация печеночной и селезеночной артерий, баллонирование нижней полой вены, портокавальное шунтирование, операции на грудном лимфатическом протоке и др.).
Предотвращение обострения инфекции, санация очагов хронической инфекции. Развитие ПЭ при инфекциях, среди которых наблюдаются: инфекции дыхательных путей, мочевые инфекции, бактеремии, бактериальный эндокардит, спонтанный бактериальный перитонит, значительно реже – менингит, внелегочные формы туберкулеза, гнойный холангит. На долю инфекционных осложнений приходится 38-47%. Инфекционные осложнения служат непосредственной причиной смерти у 1/4 больных циррозом печени (Буеверов А. О., 1998).
Дезинтоксикационная терапия проводится по общепринятым принципам:
В целях дезинтоксикации больному вводятся внутривенно капельно 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида. Глюкоза обеспечивает парентеральное питание, улучшает функциональную способность печени. Вместе с глюкозой в капельнице вводят: витамин С (1000 мг/сут), тиамина бромид 50 мг, пиридоксина – 50-100 мг, никотинамида – 100 мг.
Применяется также внутривенное капельное введение 400 мл Гемодеза, молекулы которого образуют соединения с физиологически активными веществами, что обеспечивает дезинтоксикационный эффект; Гемодез оказывает диуретическое действие, улучшает состояние системы микроциркуляции. В целом за сутки больному вводят около 2500-3000 мл жидкости под контролем центрального венозного давления (ЦВД), суточного диуреза. Перегрузка жидкостью опасна из-за нарастания асцита и возможности отека легких.
В лечении ПЭ широко применяют гемосорбцию, плазмосорбцию, криоферез. Возможно использование энтеросорбции, при этом можно применять волокнистый сорбент АУВ в дозе 6 г в сутки, энтеросорбент СКН по 10 г 3 раза в день в течение 10-14 дней; энтеродез по 5 г в 100 мл кипяченой воды 1 -3 раза в день в течение 5-10 дней; белосорб по 1 чайной ложке 3 раза в день в полстакана кипяченой воды; энтеросгель 10 г в 200 мл кипяченой воды 1-3 раза в день в течение 5-10 дней.
При лечении больных с хроническими заболеваниями печени необходимо разумно подходить к проведению диуретической терапии. Противопоказана массивная диуретическая терапия, важен четкий контроль за количеством введенной и выделенной жидкости. Необходимо помнить, что массивная диуретическая терапии часто приводит к усугублению ПЭ.
Электролитный дисбаланс. Для коррекции метаболического алкалоза показана калиевая диета, внутривенное капельное введение 50-80 мл 4% раствора калия хлорида в 500-1000 мл 5% растворе глюкозы. Целесообразно принимать во внимание, что на фоне гипонатриемии снижается терапевтическая активность диуретиков.
Запоры. Наиболее целесообразно использовать лактулозу (внутрь Дюфалак 10-60 мл в день), так как помимо слабительного эффекта, она уменьшает абсорбцию аммиака из кишечника.

Диетотерапия
При развитии ПЭ ограничивается содержания белка в суточном рационе до 20-50г. Причем рекомендуется отказ от белков животного происхождения и преимущественное использование белков растительного происхождения, которые обладают меньшим аммониегенным эффектом, содержат мало метионина и ароматических аминокислот и наделены более выраженным слабительным эффектом. Количество жиров в суточном рационе составляет 80 г, углеводов — 200-300 г.
Энергетическая ценность пищи должна превышать 1500 ккал/день, что приводит к снижению интенсивности процессов катаболизма и соответственно к снижению выраженности гипераммониемии. Основной рацион больного состоит главным образом из овощных блюд: овощные супы, каши, картофельное пюре, кисели, суфле, фрукты, соки, морс, лимонад.
В период угрожающей печеночной комы прекращают пероральный прием пищи. Питание энергетической ценностью до 1600 ккал обеспечивается введением через желудочный зонд или внутривенно 5-20% раствора глюкозы (общее количество глюкозы, введенной в течение суток, составляет 200-300 г).
Через 7-8 дней после выхода из состояния прекомы разрешают употреблять 20 г белка в сутки, затем содержание белка в пище увеличивают каждые 3 дня на 10 г до ежедневного потребления в дозе 1 г на 1 кг массы тела под контролем состояния больного.
Долгосрочное ограничение содержания белка в рационе больных с ПЭ в настоящее время не применяют, так как оно способствует катаболизму эндогенных белков и, как следствие, повышению в крови азотосодержащих соединений. Исключение составляют больные с белковой интолерантностью, которую диагностируют на основании ухудшения клинических показателей и результатов выполнения психометрических тестов после приема белковой пищи.

Медикаментозная терапия
При ПЭ используют общий комплекс мероприятий. Направленных на поддержание основных жизненно важных функций. В зависимости от точки приложения все применяемые лекарственные средства можно разделить на несколько групп.
Первая группа включает в себя препараты, направленные на снижение степени гипераммониемии. По механизму действия их можно разделить на:
1) уменьшающие образование аммиака в кишечнике (лактулоза (Дюфалак), антибиотики);
2) усиливающие обезвреживание аммиака в печени (L-орнитин- L -аспартат, орнитин - α- кетоглутарат); 3) связывающие аммиак в крови (натрия бензонат, натрия фенилацетат).
К препаратам, уменьшающим образование аммиака в кишечнике, относится Лактулоза (Дюфалак). Это невсасывающийся синтетический дисахарид, который расщепляется в толстой кишке под действием уреазонегативных лактобактерий на молочную и уксусную кислоты, что приводит к закислению кишечного содержимого, что способствует росту бактерий, расщепляющих лактозу, при этом подавляется рост аммониегенных микроорганизмов, особенно Esherihia coli.
Кислая среда кишечника может уменьшать ионизацию и всасывание аммиака, аминов и других токсичных азотсодержащих соединений. В то же время этот препарат повышает осмотическое давление в толстом кишечнике, что является мерой профилактики запоров - одного из факторов развития ПЭ. К числу побочных эффектов относятся возможное развитие метеоризма и поносов. Дозу подбирают индивидуально - от 30 до 120 мл/сут. Оптимальной считают дозу, при которой достигается мягкий стул 2-3 раза в сутки.
При тяжелой ПЭ препарат применяют одновременно внутрь и в виде клизм. Клизмы с лактулозой назначают 2 раза в день (300 мл препарата разводят 700 мл воды). При лечении острых стадий ПЭ дозы препарата значительно увеличиваются и составляют от 300 до 700 мл лактулозы на 1 литр воды с повторным введением через каждые 6-8 часов. Ректальное введение лактулозы в виде очистительных клизм приводит к быстрому снижению концентрации аммиака, что сопровождается достаточно выраженным клиническим улучшением.
Следует иметь ввиду, что при нарушении глотания целесообразно вводить лактулозу через желудочный зонд в дозе 15-30 мл 4 раза в день. Учитывая, что Дюфалак имеет консистенцию вязкого сиропа, необходимо перед зондовым введением разводить его водой. Положительный эффект лечения ПЭ лактулозой отмечается у 60-70% больных.
Антибактериальная терапия используется с целью уменьшения образования токсинов, в том числе аммиака в толстой кишке. Антибиотики применяются внутрь в виде водной суспензии, а также в клизмах или через назогастральный зонд. Применение ранее употреблявшихся с этой целью неомицина (4-6 г/сут), мономицина нежелательно из-за их нефро- и ототоксического эффекта. В настоящее время наиболее широко применяются рифаксимин (1200 мг/сут в 3-4 приема), ципрофлокса-цин (250 мг 2 раза в день), метронидазол (1-2г/сут в 3-4 приема). При совместном использовании лактулозы и невсасывающихся антибиотиков проявляется их синергический эффект, за счет воздействия на разные группы микроорганизмов кишечника.
Эффективность антибиотиков сходна с таковой лактулозы. Существенным недостатком лечения антибиотиками является ограниченная продолжительность их применения (5-7 дней), широкий спектр побочных эффектов и потенциально токсических воздействий, в связи с чем их невозможно использовать с целью длительной профилактики ПЭ.
Для подавления микрофлоры кишечника кроме антибактериальных препаратов применяют высокие очистительные клизмы, что может быть назначено на более длительные сроки для профилактики ПЭ.
К препаратам, стимулирующим обезвреживание аммиака в печени и мышцах относятся L-орнитин-L-аспартат, орнитин-α-кетоглутарат (орнитин-α-КГ).
L-орнитин-L-acnapmam активизирует основные процессы утилизации аммиака путем стимуляции синтеза мочевины в гепатоцитах. Препарат активизирует основные процессы утилизации аммиака путем стимуляции синтеза мочевины в гепатоцитах. L-орнитин-L-аспартат, стимулирует обезвреживание NH3 в печени путем нормализации цикла синтеза мочевины.
Основные составляющие препарата, встраиваясь на ключевых этапах в реакции орнитинового цикла, способствуют восстановлению нормального хода данного циклического процесса на этапах синтеза цитруллина, аргинин-сукцината и глутамина. L-орнитин стимулирует карбамоил-фосфатсинтетазу и орнитин-карбамоил-трансферазу, является акцептором карбамоильной группы при образовании цитруллина.
Другая составляющая препарата, L-аспартат, участвует в синтезе аргинин-сукцината и активирует глутамат-синтетазу при образовании глутамина. Кроме того, L-орнитин-L-аспартат ингибирует катаболизм белка в мышцах, нормализует соотношение аминокислот крови и оказывает выраженный антиоксидантный эффект.
Препарат применяется на первом этапе внутривенно капельно 20-40 г в сутки на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, при этом скорость инфузии не должна превышать 5г/ч. В этот период L-орнитин-1-аспартат можно применять в сочетании с лактулозой. На втором этапе лечения, при уменьшении степени тяжести ПЭ, переходят на прием пероральной формы L-орнитин-L-аспартата в дозе 18 г в сутки в три приема за 30 мин до еды.
Использование этого механизма является перспективным направлением в лечении ПЭ, так как позволяет стимулировать функцию основных органов обезвреживания аммиака при хронических заболеваниях печени. Механизм действия и эффективность орнитин-α-КГ аналогичны.
К препаратам, связывающим аммиак в крови относятся бензоат натрия и натрия фенилацетат. Эти препараты связывают аммиак крови с образованием соответственно гиппуровой кислоты и фенилацетилглутамина. Эффект действия наступает быстро, однако он непродолжителен. Бензоат натрия широко применяют в педиатрической практике для лечения больных с врожденными синдромами гипераммониемии. В лечении ПЭ препараты применяют редко.
Вторая группа лекарственных препаратов для лечения ПЭ, действие которых направлено на уменьшение тормозных процессов в ЦНС. К этой группе относится антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил. Механизм его действия связан со снижением тормозных процессов в головном мозге.
 Выраженность симптомов ПЭ уменьшается через 1-1,5 ч от начала внутривенного введения флумазенила в дозе 0,4-1 мг и сохраняется на этом уровне около 2 часов после его отмены. Флумазенил высокоэффективен при лечении ПЭ, разрешающим фактором при развитии которой является прием седативных препаратов и бензодиазепинов. Отсутствие положительного эффекта после внутривенного введения препарата считается неблагоприятным прогностическим признаком.
К третьей группе средств, применяемых при лечении ПЭ, относятся препараты с различным механизмом действия, обладающие гепатотропным, антиоксидантным, антифибротическим и другими эффектами, нормализующими обменные процессы в печени.
Гипотеза нарушения аминокислотного баланса при циррозе печени нашла отражение в применении разветвленных аминокислот (Гепасол) у больных с ПЭ. В состав Гепасола входят L-аргинин и L-аспарагиновая кислота, яблочная кислота, сорбит, рибофлавин. Гепасол оказывает метаболическое, гепатопротекторное и дезинтоксикационное действие.
Эффект препарата основан на влиянии L-аргинина на процессы метаболизма. Он способствует превращению аммиака в мочевину, связывает токсичные ионы аммония, образующиеся при катаболизме белков в печени. Яблочная кислота и сорбит обеспечивают организм энергией.
В качестве дополнения к основной терапии используется цинксодержащие витаминные комплексные препараты. Механизм действия цинка основан на снижении им активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) и участии в метаболизме как кофактора многих ферментов, в том числе ферментов синтеза мочевины.
Вопрос о применении кортикостероидов в лечении ПЭ остается спорным. Так, по результатам мультицентрового рандомизированного контролированного исследования, проводившегося с целью оценки эффективности приема гидрокортизона при лечении острой печеночной недостаточности с ПЭ, статистически значимых различий в показателях выживаемости между группами больных, получавших плацебо и гидрокортизон в дозах 400 и 800 мг, не было.
У пациентов с тяжелой, прогрессирующей и резистентной к терапии ПЭ, а также у больных с фульмининантной печеночной недостаточностью единственным эффективным способом лечения является трансплантация печени.