Лечение детей с ВЗК представляет собой сложную проблему т.к. схемы, которые рекомендуются для лечения этих заболеваний у взрослых во многих случаев не могут быть экстраполированы на детей младших возрастных групп.
Курация больных с ВЗК чрезвычайно затратная. Например в США в 90-х годах на медицинскую помощь больным БК израсходовано от $1,000,000,000 $ до 1,200,000,000 $, а ЯК от 400,000,000 $ до 600,000,000 $. !!!
В связи с этим, врач-педиатр-гастроэнтеролог , который ведет ребенка с ВЗК должен быть не только высоко эрудированным, но и по возможности избегать полипрагмазии.
Основные направления лечения детей с ВЗК
• Режим
• Диетотерапия
• Медикаментозное лечение
• Психотерапия
• Хирургическое лечение
Диета. Применяется механически и химически щадящая диета с повышенным содержанием белка, витаминов, исключается молоко, ограничивается количество балластных веществ и клетчатки. В период обострения исключаются фрукты и овощи. Используются отвары и кисели из сухой черники, черемухи, сок черноплодной рябины, черной смородины.
Рекомендуется «пища космонавтов» из рафинированных, не требующих дополнительного ферментативного расщепления продуктов. C этой целью используется элементная диета (изокал, козилат, эншур, нутрихим, ренутрил и др.), энпиты. Элементная диета назначается больным с кишечными свищами или нарушениями проходимости, детям, отстающим в росте.
При любой форме и фазе заболевания пища должна быть максимально обогащена белком, т.к. выраженный белковый дефицит, нарушения всасывания, анорексия и гиповитаминоз приводит к дефициту массы тела.
Рекомендуется гипоаллергенная диета: запрещаются экстрактивные вещества, яйцо, шоколад, какао, кофе, цитрусовые, клубника, земляника, красные яблоки, сдоба, продукты промышленного консервирования и продукты, к которым отмечается индивидуальная непереносимость.
Часто исключают из рациона говядину, т.к. как возможна перекрестная аллергия (у детей с аллергией на коровье молоко может наблюдаться аллергическая реакция на говядину. Диету постепенно смягчают по мере достижения ремиссии (Э. И. Алиева, 2002).
Парентеральное питание назначается при тяжелом течении НЯК. Используют белковые препараты для парентерального питания альвезин, аминосол, аминопептид, вамин, гидролизат казеина, сочетающиеся с глюкозой и полиионными растворами.
Фармакотерапия. Применяются противовоспалительные средства, антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, иммуномодуляторы, биопрепараты, антидиаррейные и другие симптоматические средства .
Адекватная терапия воспалительных заболеваний кишечника предполагает гибкий и индивидуализированный подход, поэтому приводимые ниже схемы лечения носят во многом условный характер
Алгоритм лечения детей с неспецифическим язвенным колитом в зависимости от степени тяжести заболевания (по М.Ф.Денисовой, 2002 г.)
| Легкая форма | Среднетяжелая форма | Тяжелая форма |
| (проктит, проктосигмоидит) | (сегментарный колит) | (тотальный колит) |
| Диета № 5п при обострении, И № 5 — в период ремиссии | Диеты № 4б-4в-5п-5; парентеральное питание (по показаниям) | Парентеральное питание; в период стихания воспалительного процесса диеты № 4б-4в-5п-5 |
| Базисные препараты | ||
| • Сульфасалазин — детям 5-7 лет по 0,25 г 3-6 раз в сутки, старше 7 лет — по 0,5 г 3-6 раз в сутки либо салофальк* — детям старше 12 лет в свечах по 1,5 г в сутки • Энтеросорбенты • Пробиотики • Оральная регидратация |
• Салофальк — 1,5 г в сутки в 3 приема сульфасалазин* — 0,5 г 4-6 раз в сутки. При неэффективности салофалька—кортикостероиды из расчета 1-1,5 мг/кг в сутки 2-3 недели с последующим снижением на 2,5 мг в неделю, до отмены • Энтеросорбенты • Коррекция нарушений водно-элект ролитного обмена и кислотно-основного основного cостояния • Коррекция кишечного дисбиоза (микробная деконтаминация,пробиотики) |
• Кортикостероиды — 1-1,5 мг/кг в сутки 3-4 недели с последующим снижением на 2,5 мг в неделю, до отмены. При неэффективности кортикостероидов возможно их сочетание с цитостатиками (азатиоприн 0,5-1 мг/кг в сутки) или монотерапия цитостатиками в дозе 1-1,5 мг/кг в сутки. • Профилактика рецидивов проводится сульфасалазином или салофальком длительно в дозах соответственно 0,5-1,5 г в сутки • Коррекция нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния • Коррекция кишечного дисбиоза (микробная деконтаминация,пробиотики или пробиотики в сочетании с пребиотиками (лактулоза) • Энтеросорбенты |
| Вспомогательные средства | ||
| • Репаранты (метилурацил, масло облепихи) • Цитопротекторы •Витамины |
• Спазмолитики • Репаранты (метилурацил, масло облепихи, пентоксил) • Цитопротекторы • Витамины |
• Спазмолитики, ганглиоблокаторы, блокаторы кальциевых каналов • Репаранты (пентоксил, метилурацил,облепиховое масло) |
*При достижении ремиссии дозы сульфасалазина и салофалька уменьшают до минимальных, которые назначают длительно для профилактики рецидивов болезни.
Э. И. Алиева (2002) приводит следующую схему лечения ЯК в зависмости от тяжести состояния:
| Легкая форма. | Среднетяжелая форма. | Тяжелая форма. |
| Сульфасалазин—50 мг/кг Салофальк— 30-50 мг/кг в сутки Пентаса — 20-30 мг/кг в сутки Мезакол—20-30 мг/кг в сутки При дистальных поражениях, микроклизмы с гидрокортизономили преднизолоном 1 раз в день; свечи с преднизолоном или салофальком (свечи по 250-500 мг) 1 раз в день можно чередовать с пентасой (свечи по 1,0 г) |
Гормоны (преднизолон 1-1,5 г/кг). При снижении дозы гормонов в 1,5-2 раза назначается 5-АС К (салофальк, пентаса, мезакол). При необходимости назначаются иммуномодуляторы, антибиотики, энтеросорбенты, ферменты. В комплексную терапию входят витамины, травы. |
Частичное или полное парентеральное питание. Гидрокортизон (преднизолон) (75-100 мг1 3 раза в день) в/В в течение 5 дней. Далее преднизолон per.os. 1,5-2 мг до 2-3 недель. При снижении дозы преднизолона – 5-АС К. При неэффективности гормонов - цитостатики (азатиоприн, 6-меркапто-пурин, метотрексат). При необходимости антибиотики длительно, иммуномодуляторы и «сопровождающая терапия. При отсутствии эффекта — хирургическое лечение. |
| Поддерживающая терапия. | ||
| Курсовое лечение от 3 до 12 месяцев препаратам 5-АСК (салофальк, пентаса, мезакол). | ||
| Противорецидивные курсы | ||
| Весной и осенью в течении 3 месяцев препараты 5-АС К per.os. или в свечах ( при дистальных вормах ). | ||
Стандарты лечения ВЗК у детей применяемые в Южной Африке (стандарты разработаны совместно с ВОЗ и опубликованы в 1998 г.).
| Лечение | Комментарии | |
| Немедикаментозное лечение | Диетотерапия • Энтеральное питание (если удается обеспечить нормальный рост) • Полное парентеральное питание при тяжелых формах ВЗК |
При болезни Крона ремиссия может быть достигнута неполным парентеральным питанием в течение 6-8 недель |
| Медикаментозное лечение язвенного колита | Сульфасалазин через рот 50 мг/кг в сутки в 3 приёма до очевидного улучшения состояния, затем поддерживающая противорецидивная терапия 25 мг/кг в сутки в 3 приёма + Гидрокортизон ректально 50 мг/кг в сутки ежедневно 1 неделю или Преднизолон через рот 1-2 мг/кг в сутки в 3 приема или 1 раз по утрам В течение 3-4 недель. Затем постепенное уменьшение дозы под прикрытием терапия сульфасалазином 25 мг/кг в сутки в 3 приёма |
|
| Иммунодепрессанты: | В том случае, если 2-3 раза не удалось снизить дозу гормонов, назначают иммунодепрессанты: Азатиоприн через рот 2 мг/кг в сутки в приёма |
|
| При тяжелых формах заболевания | Метилпреднизолон, в/в 2 мг/кг в сутки до очевидного улучшения, снижая дозу в течение 2 недель | |
| Болезнь Крона | Преднизолон орально 1-2 мг/кг в сутки до очевидного улучшения. Снижают дозу преднизолона в течение 2 недель + Сульфасалазин (если поражен толстый кишечник см. дозу для ЯК) + Метронидазол орально 7,5 мг/кг веса через 8 часов при перианальных поражениях |
|
| Хирургическое лечение | Хирургическое лечение проводится при осложнениях ВЗК (например фистулы при БК) или при не результативности медикаментозной терапии (проктоколоектомия при ЯК) | |
Новые и дополнительные методы лечения ВЗК.
Антибактериальные препараты
Антимикробная терапия может быть эффективна при лечении ВЗ в случае левостороннего колита и перианальных проявлениях БК. Метронидазол применяется при перианальных формах БК и в некоторых случаях может быть альтернативой сульфасалазину. Осложнением долговременной терапии метронидазолом является периферическая нейропатия. Ципрофлоксацин эффективен при лечении взрослых с колитами и апробируется в лечении детей препубертатного возраста.
Биологическая терапия.
Обнадеживающие результаты получены от применения фактора некроза опухолей (ФНО) в лечении взрослых и небольшого количества детей с болезнью Крона. ФНО применяется в виде препарата Remicade. Имеются данные об эффективности этого препарата при рефрактерной к обычной терапии БК, осложненной фистулами. Следует отметить что при применении Infliximab возможны аллергические реакции. Долговременные последствия длительного применения ФНО у детей не установлены.
Антидиаррейные средства
Многие педиатры-гастроэнтерологи применяют лоперамид (иммодиум ) в комплексной терапии диареи при ВЗК, в том случае, если отсутствует выраженная боль в животе и/или кровотечения. Следует помнить о возможности опасного побочного действия – токсической дилятации толстого кишечника. Более мягким и безопасным антидиаррейные действие обладают традиционные вяжущие препараты танальбин, тансал, отвары гранатовых корок и коры дуба.
Антихолинергические средства, кодеин, атропин не рекомендуются т.к. возможны серьезные, иногда опасные для жизни побочные действия.
Альтернативные препараты иммунодепрессивной терапии
При ЯК у подростков применяют метотрексат внутримышечно 25 мг 1 раз в неделю или орально 5 мг через день. Эффект наступает через 4–6 нед. Следует подчеркнуть, что метотрексат отличается выраженной токсичностью.
Циклоспорин внутривенно применяется у детей рефрактерных к лечению кортикостероидами Дозы циклоспорина 2 мг/кг. Часто после кратковременного улучшения возникает тяжелый рецидив заболевания.
Топическая терапия
В лечении проктита при ЯК применяют свечи преднизолона 10–30 мг/сут. При неэффективности свечи салофалька или пентасы 0,5–1,5 г/сут. Ректальное введение сочетают с оральным приемом аминосалицилатов. При проктосигмоидите свечи сочетают с удерживающей клизмой преднизолоном, гидрокортизоном или салофальком. Положительный эффект может быть получен с помощью клизм сукральфата, лидокаина, свечей "Осарбон", содержащих мышьяк. (В.Г.Румянцев, Н.Е.Щиголева, 2002).
Для лечения дистального колита могут применяться производные глюкокортикоидов буденосид и буденофальк ректально по 1-2 мг в клизмах 1 раз в день.
Позитивный эффектом могут давать микроклизмы с отваром ромашки, облепиховым маслом, рыбьим жиром
Психотерапия.
Наиболее частыми психосоматическими симптомами требующими психофармакологического и психотерапевтического вмешательства являются депрессия, тревожность, реакции отрицания, соматизация психологических проблем. В этих случаях необходимо вмешательство квалифицированного психиатра, который назначает соответствующее лечение – антидепрессанты, транквилизаторы, противоастенические препараты и сеансы психотерапии.
Хирургическое лечение.
Хирургическое лечение зачастую оказывается последним патроном в обойме лечения детей с ВЗК, но к сожалению, хирургическое вмешательство не является «волшебной пулей» и чревато многими осложнениями, особенно при БК.
Показания к хирургическом лечению - упорные и тяжелые формы ВЗК, угрожающие жизни перфорации кишок, кишечная непроходимость, профузные кишечные кровотечения, острая токсическая дилятация толстого кишечника и др.
Прогноз при ВЗК.
Всегда труден серьезен в отношении жизни и работоспособности, особенно при тотальных поражениях кишечника. Больные находятся под постоянным диспансерным наблюдением, и даже в состоянии ремиссии, должны осматриваться не реже 1 раз в месяц, а при рецидивирующем лечении - чаще.
В период ремиссии санируют очаги инфекции и проводят противорецидивное лечение препаратами 5-АСК, проводят фитотерапию отварами ромашки, зверобоя и др. Назначаются курсы биопрепаратов - лактобактерин и др. эубиотики.
