Проблема ульцерогенеза тесно связана с изучением состояния секреторной функции желудка. Важное значение при этом, многими авторами, придается оценке влияния на секреторные процессы в желудке нарушениям нейрогормональной регуляции и исследованию активности кислотно-пептического фактора на фоне снижения “защитного” барьера слизистой оболочки желудка [3,6].
Секреторная функция желудка у здоровых лиц во многом зависит от индивидуальных параметров активностей тех или иных регуляторных механизмов. Язвенные поражения двенадцатиперстной кишки протекают в условиях доминирования парасимпатического и снижения тонуса симпатического звеньев вегетативной нервной системы [8].
Повышение кислотообразующей функции и протеолитической активности при этом заболевании связано не только с непосредственным действием вагуса через ацетилхолин на париетальные клетки, но и путем воздействия его на инкрецию гастрина антрального отдела желудка и опосредованным воздействием на соматостатиновый механизм [3].
Кроме того, на факторы агрессии распространяется также и влияние Helicobacter pylori, которая нарушает систему реципрокных взаимоотношений, регулирующих секрецию гастрина [9]. Таким образом, снимается существующее в норме торможение в кислой среде секреции гастрина G-клетками.
Целью исследования явилось изучение особенностей секреторной функции желудка у больных с тяжелым течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК).
Материалы и методы
Состояние секреторной функции желудка изучалось у 90 больных, страдающих ЯБ ДПК с тяжелой, часто и непрерывно рецидивирующей, формой заболевания без стойких ремиссий и цикличности обострений. 15 % больных были практически рефрактерны к действию противоязвенных препаратов, у остальных – отсутствовала стойкая ремиссия после консервативного лечения.
Больные разделены на 2 группы. 1-я группа составила 33 больных с часто и непрерывно рецидивирующим течением ЯБ ДПК, но протекающим без осложнений, 2-я – из 57 больных тяжелое течение у которых сопровождалось осложнениями в анамнезе (кровотечение, перфорация, стенозирование).
Суммарный анализ больных по возрасту и полу показал, что 93% больных обеих групп – лица трудоспособного возраста. Длительность язвенного анамнеза в обеих группах от 1 до 46 лет.
Нервная регуляция оценивалась с помощью атропина сульфата в дозе 0.3 мг. За нормальные величины базальной продукции кислоты (БПК) принимали значение темпа секреции H+ ионов от 2 до 5 мэкв/час. У больных с гипохлоргидрией (БПК < 2 мэкв/час) изучалась максимальная продукция кислоты (МПК) посредством пентагастринового теста [7]. Пентагастрин вводился в дозе 6 мкг/кг.
Кислотообразование определяли электрометрическим методом и оценивали по величине рH и темпу секреции водородных ионов H+ в часовых порциях базального желудочного секрета до и после введения раздражителя. Кроме кислотообразующей функции, исследовалось протеолитическое звено посредством определения концентрации пепсина [5] и содержание желчных кислот в желудочном соке [4].
По величине общего содержания желчных кислот судили о дуоденогастральном рефлюксе (ДГР). По данным контрольной группы, состоящей из 23 человек среднее содержание желчных кислот в желудочном соке составляло 0.125?0.009 ммоль/л. Таким образом, концентрация желчных кислот в желудочном соке меньше 0.1 ммоль/л трактовалось нами, как отсутствие ДГР (ДГР-0), концентрация желчных кислот 0,1 – 0,2 ммоль/л – ДГР 1, концентрация ЖК больше 0.2 ммоль/л – ДГР2.
Механизмы защиты слизистой облочки желудка оценивались посредством определения концентрации гастромукопротеинов в желудочном соке [2].
Тест медикаментозной ваготомии Gillesрie-Kay (1936) в модификации А.И.Нечая и соавт. (1990г.) проводился больным с нормо- и гиперхлоргидрией. При трактовке результатов, атропинзависимостью считалось снижение кислотопродукции более 55% от уровня БПК после введения атропина в четырех последовательно взятых 15 минутных порциях, атропинрезистентностью – снижение кислотопродукции после введения атропина менее 55 % от уровня БПК.
Результаты и их обсуждение
Распределение больных по уровню БПК показало, что наиболее низкий уровень БПК в 1-й группе составлял - 0,001 мэкв/час, высокий - 32 мэкв/час, во 2-й группе - соответственно 0,0001 мэкв/час и 25 мэкв/час.
Прогрессирование тяжести заболевания у больных 2-й группы не сопровождалось достоверным увеличением кислотообразования по сравнению с группой не осложненного течения. В 1-й группе гиперхлоргидрия имела место у 57,6% больных, во 2-й – у 56,2%. В обеих группах больных (43,3%) превалировала умеренная гиперхлоргидрия (от 5 до 15 мэкв/час), тогда как значительное повышение кислотности (более 15 мэкв/час) отмечено лишь у 13,3% больных. В то же время, у 18,2 % больных 1-й группы и у 24,6% больных 2-й группы течение заболевания сопровождалось гипо- и ахлоргидрией, что указывает на неправомерность категорических оценок некоторых авторов о роли гиперсекреции соляной кислоты в механизмах развития ЯБ ДПК [10].
Повышение кислотности в обеих группах больных тесно связано с нарастанием уровня пептической активности (Р=0,01). При этом, вышеупомянутые факторы агрессии превалировали над повышением концентрации гастромукопротеинов в желудочном соке. Индекс агрессии, который представляет собой отношение пепсина к гастромукопротеинам во всех наблюдениях больше единицы.
Концентрация пепсина 46,6+/-10,6 мг/мл при темпе секреции H+ ионов меньше 2 мэкв/ч выросла до 140,7+/-18,8 мг/мл при темпе секреции H+ ионов больше 15 мэкв/ч. Содержание гастромукопротеинов при тех же показателях кислотопродукции достоверно (Р<0,05)выросло с 36,7+/-7,5 до 106,6+/-7,7 мг/ч.
Кроме агрессивного влияния пепсина, повреждающее действие на слизистую оболочку желудка оказывал ДГР. Установлено, что количественной характеристикой ДГР является величина общего содержания желчных кислот в желудочном соке. При обследовании у 50 больных частота ДГР равнялась 44%.. В первой группе ДГР диагностирован у - 35,3% больных, во второй группе с осложненным течением заболевания - у 48,5% больных. При анализе зависимости уровня кислотопродукции от величины содержания желчных кислот в желудочном соке отсутствовала достоверная зависимость между степенью ДГР и уровнем кислотопродукции (Р=0,38), что позволяет согласиться с мнением тех авторов, которые считают, что ДГР имеет весьма ограниченное влияние на патогенез дуоденальной язвы [1]. Тем не менее, для уточнения причин ДГР всем больным с повышенной концентрацией общего количества желчных кислот в желудочном соке (более 0,1ммоль/л) выполнялась зондовая дуоденография для исключения дуоденостаза. Дуоденальный стаз разной степени выраженности диагностирован у 22% больных, преобладал дуоденостаз 2-й степени.
Анализ полученных данных позволил выявить статистически достоверную корреляционную зависимость между уровнем дуоденостаза и концентрацией желчных кислот в желудочном соке (r=0,46, (Р<0,05), что можно использовать для диагностики дуоденального стаза.
Применение различных раздражителей желудочной секреции позволяет с одной стороны оценить резервные возможности париетальных клеток (пентагастриновый тест), а с другой – исследовать кислотообразование в условиях медикаментозной блокады парасимпатического звена вегетативной нервной системы (атропиновый тест).
Максимальный пентагастриновый тест применен у 19 больных обеих групп с гипохлоргидрией. По типу реакции кислотопродукции на раздражитель удалось выделить слабую и активную реакции. Слабая реакция - МПК < 4 мэкв/ч может быть связана с истинной гипохлоргидрией, не исключена также низкая чувствительность париетальных клеток к раздражителю.
Активная реакция МПК > 8 мэкв/ч у больных с базальной гипо- и ахлоргидрией свидетельствует о сохранении потенциальных способностей париетальных клеток к кислотопродукции, отмечена у 12,2%больных, слабая имела место у 8,8% больных.
Атропинзависимость свидетельствовала о превалирующем влиянии парасимпатического звена вегетативной нервной системы в механизмах регуляции кислотообразования в желудке. В 1-й группе больных она имела место у 85,7% больных, во 2-й – 80,5%. Атропинрезистентность позволяла предполагать доминирующее влияние гормонального (гастринового) механизма на кислотопродукцию. В наших наблюдениях атропинрезистентность отмечена у 14,3% больных 1-й группы и у 19,5 % больных 2-й группы.
Анализируя данные атропинового теста основная масса соляной кислоты у 83 % больных вырабатывалась в ответ на раздражение вагуса, гормональный механизм регуляции кислотообразования доминировал у 17 % больных.
Выводы:
У исследуемых больных ЯБ ДПК установлены следующие закономерности нарушения секреторной функции желудка :
1. Тяжелое течение заболевания у 56,5% больных сопровождается гиперхлоргидрией, а у 22,2% больных – гипо- или ахлоргидрией. Повышение кислотности и рост пептической активности у всех больных превалируют над повышением концентрации гастромукопротеинов в желудочном соке.
2. Основная масса соляной кислоты у 83 % больных вырабатывается в ответ на раздражение вагуса, гормональный (гастриновый) механизм регуляции кислотообразования доминирует у 17 % больных.
Литература :
1. Дуоденальный рефлюкс у больных язвенной болезнью/ А.В.Федоров, В.А.Ступинин, Н.Н.Гранев // Хирургия.- 1992.- N 3.- С.27-31.
2. К методике определения гастромукопротеинов в желудочном соке / Н.П.Кожухарь, И.И.Шелекетина, А.Ф.Минко, Руденко А.И. // Гастроэнтерология : Республ. межвед. сб. Вып 19.- К., 1987.- С.23-25.
3. Мыш В.Г.Секреторная функция желудка и язвенная болезнь.- Новосибирск : Наука, 1987.- 175с.
4. Современные методы исследования внешнесекреторной функции печени, функционального состояния желчного пузыря и желчевыводящих путей : Метод. Рекомендации / Разраб.: Дн-ский НИИ гастроэнтерологии; Подгот.: Рафес Ю.И. и др.- Днепропетровск, 1975.- 20 с.
5. Шелекетина И.И., Кожухарь Н.П., Руденко А.И. К методике определения активности пепсина в желудочном соке // Лаб. дело.- 1981.- N 4.- С.254.
6. Язвенная болезнь / О.Н.Минушкин, И.В.Зверков, Г.А.Елизаветина, Л.В.Масловский.- М., 1995.- 149 c.
7. Acid and рeрsin resрonse to gastrin, рentagastrin, tetragastrine, histamine and рentagastrin snuff / K.Jeрson, H.Dutte, A.Fawcett et.. al. // Lancet.-1968.- Vol.2.-Р.139-141.
8. Adaрtation and reneval of the endocrine stomach./ R.Arnold, M.Frank, L.Simon et al.// Scand J. Gastroenterol. Suррl.- 1992.- Vol.193, N 11.- Р 20-27.
9. Bayerdoffea E.,Lehn N.,Hatz R et al. Difference in expression of Helicobacter pylori in antrum and body // Gastroenterol. – 1996. – V.111. – P.285 – 291.
10. Delwaide J., Belaiche J. Рhysiologie de la secretion gastrique acide : donnees recentes // Rev.med.Lie'ge.-1990.- Vol 45, N 1.- Р.22-28.
The condition of secretory function of stomach for the patients with heavy current of peptic duodenal ulcer
B.Shevchenko
Institute of Gastroenterology AMS of Ukraine
Dnepropetrovsk national university
The article is devoted to the study of state of secretory function of stomach for the patients with heavy current of peptic duodenal ulcer. 90 patients with heavy current duodenal ulcer were examined. The patients are divided into 2 groups. The first group made 33 patients with frequently and continuously current of duodenal ulcer, but flowing past without complications. The second group of the patients, heavy current of disease at which was accompanied by complications in history (bleeding, perforation, stenosis) – made 57 patients. Except for acid-producing function with application of various stimuluses (atropine sulfatis, pentagastrin), the proteolytic link, by means of definition of concentration of pepsine and contents of cholic acids in gastric juice was researched. It was established, that the level of acid-producing did not render influence on origin of complications.
