Эволюция взглядов на выбор лечебной тактики при остром холецистите. Часть 1

Эволюция взглядов на выбор лечебной тактики при остром холецистите

О.Е. Бобров, Ю.С. Семенюк, В.А. Федорук
КМАПО им. П.Л. Шупика, городская клиническая больница №8 г. Киев, областная клиническая больница г. Ровно)

***

С тех пор как в 1882 году Carl Landenbuch в Берлине, а в 1886 году Ю.Ф. Косинский в России произвели первые холецистэктомии - не прекращаются дискуссии по различным аспектам и лечебной тактики у больных с острым холециститом (ОХ).

Вместе с тем, до сих пор в научной литературе нет даже единого понимания используемых терминов. Существующее положение допускает субъективизм, разночтения и неоднозначность в их толковании, а в итоге - произвольное применение, что препятствует объективной оценке и сравнению результатов исследований, достигнутых разными авторами при использовании не одинаковых лечебных программ (А.П. Торгунаков, 1986, Ю.С. Семенюк, 2002).

Общеизвестно, что классификация, в широком смысле понимания этого термина, представляет собой распределение понятий по классам в зависимости от их общих признаков.

При лечении больных с ОХ большинство хирургов до настоящего времени, как и 50 лет назад, используют считающиеся классическими предложения акад. АМН СССР Б.А. Петрова (1952), который предложил операции при ОХ разделять на:

1). "Вынужденные" - производимые по жизненным показаниям (гангрена, перфорация желчного пузыря, перитонит) в первые часы после поступления больного.

2). "Экстренные" - производимые в течение 24 - 72 часов от момента госпитализации и 3). "Ранние" - которые выполняют через 7 - 10 суток, после стихания острых воспалительных явлений (Д.Ф. Скрипниченко и соавт., 1985).

После скрупулезного обсуждения хирургической общественностью предложения Б.А. Петрова были видоизменены и в несколько отличной от первоначальной форме нашли воплощение в рекомендациях VI Пленума хирургов СССР (Ленинград, 1956), когда было принято решение всех больных с ОХ госпитализировать в хирургические отделения, т.е. больной ОХ перестав быть "пограничным", прекратил - "…кочевать из терапевтического отделения в хирургию и наоборот" (Б.А. Королев и соавт. (1986).

Ведущими признаками для дифференцированного выбора лечебной тактики были названы: сроки от начала заболевания, выраженность перитонита, симптомы интоксикации и эффективность консервативного лечения (А.А. Шалимов и соавт., 1975). Пленум не согласился с терминологией, предложенной Б.А. Петровым, а рекомендовал разделять оперативные вмешательства на "экстренные", "срочные" и "отсроченные".

С различными уточнениями и дополнениями решения VI Пленума повторялись в резолюциях последующих хирургических съездов и конференций (научная сессия Ленинградского института скорой помощи им. Ю.Ю Джанелидзе (1964), Всероссийская конференция хирургов 1968 года, ХIII пленум правления общества хирургов УССР 1972 года, I Всесоюзного симпозиума по желчной хирургии 1977 года и пр.).

В итоге, была принята следующая классификация операций, по срокам ее выполнения:

• "Экстренными" - назвали операции, которые выполняют через 3 - 6 часов после поступления больного в стационар. Показаниями к таким вмешательствам принято считать: деструктивный ОХ с симптомами ограниченного или распространенного перитонита.
• "Срочными" - назвали операции, которые выполняют в течение 24 - 48 часов после поступления. Показаниями к ним являются: осложненные и не осложненные формы ОХ.
• "Отсроченные" операции производят через 3 - 7 суток после госпитализации. К этой группе относили операции у больных, которые нуждались в подготовке и коррекции того или иного вида сопутствующей патологии, однако при условии, что отсрочка операции не угрожала развитием тяжелых осложнений основного заболевания (В.Ф. Сухарев и соавт., 1980, 1983, М.В. Гринев и соавт., 1988).

В решениях ХV объединенного пленума правления Всесоюзного и Молдавского обществ хирургов (1976) операции при ОХ были классифицированы несколько по иному. Были выделены следующие группы вмешательств (И.Н. Крук, 1986):

• "Экстренные" - производимые в ближайший период после поступления.
• "Срочные" - которые выполняют в период 24 - 48 часов.
• "Ранние плановые" операции - выполняемые на 10 - 14 день от начала заболевания.

Недостатком вышеприведенных классификации было то, что для обозначения этапов времени (сроков) выполнения операции были использованы термины, взятые из разных языков. Это привело к тому, что два равнозначных по смыслу термина (синонима) - "экстренный" и "срочный" стали применять к разным временным периодам.

По мнению А.П. Торгунакова (1986) более правильными были бы следующие градации:

1). "Экстренный" - "Плановый",

2). "Срочный" - "Отсроченный" (несрочный).

Такое положение сохранилось до 1983 года, когда статьей Ю.Г. Шапошникова и соавторов (Хирургия. - 1983. - №1. - С. 61 - 65.) была развернута дискуссия, длившаяся 5 лет. В ней приняли участие 45 хирургов из 13 городов СССР.

Анализ статьи Ю.Г. Шапошникова и соавт. (1983) и комментарии его оппонентов наглядно показали, к чему может привести отсутствие единого понимания используемых терминов. Так, Ю.Г. Шапошников и соавт. (1983) считали, что они придерживались "активной" тактики и выполняли операции в "ранние" сроки от момента госпитализации.

При внимательном изучении материалов статьи оказалось, что это не соответствовало действительности, а основной причиной этого стало произвольное использование терминологии. Детальный анализ методологических и терминологических погрешностей, допущенных в статье, провел И.Н. Крук (1983).

Он показал, что авторы, якобы пропагандируя решения VI пленума хирургов, сами его не придерживались. Вместо того чтобы оперировать в экстренном порядке больных с явными признаками деструкции и желчного пузыря и выраженной интоксикацией они проводили продолжительное консервативное лечение.

Кроме того, Ю.Г. Шапошников и соавт. (1983) писали, что больным с "острым перитонитом" следует проводить оперативное лечение в течение первых суток! В итоге оказалось, что у большинства пациентов операцию выполняли на 4 - 6 сутки от начала заболевания, что никоим образом не соответствовало критериям, по которым тактика могла бы быть названа "активной". Вот к чему может привести излишне свободное использование терминов.

Подобная методологическая ошибка была допущена и А.И. Краковским (1983). Он относил к "экстренным" - операции, производимые в пределах 24 часов от момента заболевания, к "срочным" - в течение 2 - 3 суток, а к "отсроченным", выполненные на 4 - 15 сутки.

Особую остроту спор принял после опубликования работы Ю.И. Датхаева (1985), который предложил отказаться от разделения операций на "экстренные", "неотложные" и "срочные", указав, что эти слова синонимы.

Кроме того, он считал, что поскольку разные авторы не соблюдают единый принцип определения сроков операции у больных с ОХ то по данным литературы вообще невозможно судить об истинной частоте летальных исходов после различных операций.

Для радикальной ликвидации терминологической путаницы он рекомендовал ограничиться только двумя градациями операций: "экстренная" (выполняемая в пределах 3 - 6 часов) и "отсроченная" (проводимая в пределах 72 часов) от момента поступления.

Постепенно, хирурги, принявшие участие в дискуссии, отошли от обсуждения хирургических проблем лечения больных с ОХ и сконцентрировали свои усилия на "исследованиях по языковедению". Так, В.С. Маят и соавт. (1986), признавая, что термины - "экстренный", "неотложный" и "спешный" являются синонимами, провели исследования по определению "степени спешности".

Целесообразность разделения операций с использованием предложенных ими названий, они обосновали, ни много, ни мало, а "…оттенками значения терминов или стилистической окраской", считая, что - синоним "срочный" имеет значение несколько меньшей спешности, чем "экстренный".

Другой критик Ю.Д. Датхаева, И.Н. Крук (1986) считал, что - "В обиходе слово "экстренный" равнозначно слову "срочный". Но это только в обиходе, а в хирургии имеются свои понятия, которые не всегда совпадают с понятиями, принятыми в обиходе".

В результате дискуссии, в редакционной статье (Хирургия. - 1987. - №2. - С. 89 - 92.) было опубликовано соглашение по терминологии.

Операции при ОХ было рекомендовано разделять на:

1. Экстренные (срочные, неотложные) - операции, производимые немедленно, после поступления больного в стационар или после жизненно необходимой кратковременной подготовки, занимающей не более нескольких часов. Показанием к такой операции был назван перитонит.

2. Ранние операции - выполняемые в первые 3 суток (24 - 72 часа) после поступления больного (с учетом начала заболевания) при неэффективности консервативной терапии, а также в случае холангита, механической желтухи без тенденции к их ликвидации, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

3. Поздние операции (плановые) - осуществляемые через 10 - 15 дней и позже после стихания ОХ.

Понятно, что такие рекомендации, с чрезмерно свободной интерпретацией терминов, ничего, кроме путаницы, принести не могли. Именно 1987 год и следует считать началом хаоса в терминологии хирургии острого холецистита.

Такое положение сохранилось и сегодня. Так, по мнению Р.І. Шніцер (2001) все операции у больных с ОХ следует разделить на:

1). Неотложные - выполняемые у больных с ОХ, осложненным перитонитом, в сроки до 3-х часов от момента госпитализации в стационар.

2). Срочные операции - выполняемые в течение 24 - 48 часов от момента госпитализации.

3). Отсроченные операции - в сроки 3 - 10 суток от момента госпитализации.

4). Плановые, которые выполняют через 1 - 3 месяца после купирования приступа ОХ.

Уместно напомнить, что "плановый" означает - осуществляемый в соответствии с планом (С.И. Ожегов, 1988) и более ничего. А разве нельзя запланировать "срочную" или "отсроченную" операцию?

Неоднозначна и классификация В.І. Русина та співавт. (2001). Авторы разделяют операции при ОХ на: экстренные, срочные, вынужденные (ранние), отсроченные и плановые. Возникает несколько вопросов. Во-первых, какая из сегодня используемых операций не вынужденная?

Любое хирургическое вмешательство именно вынужденный способ лечения, когда применить безоперационные способы уже нельзя. Во-вторых, вновь термин "плановый" выпадает из общей схемы построения классификации.

В основном придерживаются классических взглядов М.І. Тутченко та співавт., (2002), хотя название "срочный" они заменили на "неотложный", что, конечно, является полным правом авторов.

Принципы, заложенные в основу классификации А.А. Шалимова и соавт. (1983) возродил В.И. Бучнев (2003), который разделил операции по срокам их выполнения на "экстренные" и "плановые". Суть операций, классифицируемых автором, как "экстренные", по сравнению с общепринятой терминологией - не изменилась.

Такие операции автор выполнял в сроки до 3 - 6 часов после поступления больного, при этом, срок пребывания больного в стационаре до "экстренной" операции не превышал срока необходимого для проведения подготовки в объеме абсолютно необходимых мероприятий интенсивной терапии.

Операции, выполнение которых может быть перенесено на какой-то срок (фактически осуществить тот или иной лечебный план), без ущерба для состояния больного, В.И. Бучнев (2003) определил как "плановые".

Плановые операции, по его мнению, целесообразно разделять на:

1. Ранние плановые операции, т.е. те, которые выполняют до выписки больного из хирургического стационара.

2. Поздние плановые операции - производимые после полноценного стационарно-амбулаторного лечения и повторной госпитализации в хирургическое отделение.

Классификация В.И. Бучнева (2003), без сомнения, логично построена и удобна для использования в практической работе, однако и она не лишена недостатков.

Так, автор использует термин "ранние", применительно к плановым операциям, хотя в литературе укоренилось обозначение "ранними" вмешательств, выполняемых "на высоте приступа", что больше соответствует "экстренным" вмешательствам.

Интерес представляет и эволюция толкования термина "ранние" операции. Изначально Б.А. Петров (1952) "ранними" называл операции, проводимые через 7 - 10 суток после стихания острого воспалительного процесса. В 60-е годы ХХ века большинство хирургов "ранними" стали называть вмешательства, выполняемые "на высоте приступа", что больше соответствовало "экстренным" вмешательствам.

После исследований В.В. Алипова и соавт. (1979) и G. Altmeier (1981), которые показали, что в течение 72 часов от момента заболевания у подавляющего большинства больных патологический процесс ограничен желчным пузырем, а спустя этот срок резко возрастает риск деструкции стенки желчного пузыря и опасность развития внепузырных гнойно-септических осложнений ОХ.

Поэтому "ранними" стали называть операции, выполняемые в сроки до 24 - 48 часов (Г.И. Веронский и соавт., 1989, В.Ф. Сухарев и соавт., 1990, W. Linden еt al., 1970, P. McArthur et al., 1975, J. Lahtinen et al., 1978, H. J. Jarvinen et al., 1980) или до 72 часов (А.А. Шалимов и соавт., 1983) от начала заболевания. Следовательно, для квалификации операций как "ранних" большинство исследователей 70-80-х годов отводили 3 суток.

В дальнейшем термин "ранний" стали использовать бессистемно. Вообще, следует, очевидно, согласиться с мнением Б.А. Королева и соавт. (1990) о том, этот термин был изначально неудачен. Он достаточно быстро был дискредитирован многозначием и уже в 90-е годы был поставлен вопрос об его замене.

Отсутствие единства в терминологии привело и к отсутствию единства в тактике. Пожалуй, нет ни одного раздела хирургии, в котором мнения хирургов расходились бы столь резко. Еще в 30-х годы ХХ века были высказаны противоположные точки зрения, когда M. Behrend сказал - " Хирург, оперирующий немедленно из-за начала симптомов эмпиемы желчного пузыря, только играет со смертью".

Ему возразил Ch. Heyd - "Те, кто советует выжидать играют в азартную игру" (цит. по В.А. Торицин, 1985). Можно составить длинные списки имен авторитетных хирургов, придерживающихся диаметрально противоположных мнений, причем всякая их публикация подтверждалась внушительным материалом и лучшими результатами по сравнению с таковыми у оппонентов (Б.А. Королев и соавт., 1985).

Парадоксальность ситуации усугублялась тем, что - "…как хирурги, сменявшие "выжидательную" тактику на "активную", так и сменявшие "активную" на "выжидательную", добивались снижения летальности" (Э.И. Гальперин, 1983). Он же и давал объяснение этому парадоксу - "Это снижение, по-видимому, было связано не с изменением тактики, а с накоплением опыта и усовершенствованием методов диагностики".

"Активная тактика" лечения больных с ОХ. По меткому замечанию В.Н. Климова (1988) - "На протяжении всей истории хирургии операции на высоте приступа ОХ не были популярны, но всегда были необходимы. Непопулярность их объясняется высокой летальностью, а необходимость их производства, диктуется жизненными показаниями".

Интерес к возможности перехода к "активной" тактике с выполнением "ранних" операций у больных с ОХ (в течение 24 - 48 часов от начала заболевания) возрос после проведения в 70-х годах ХХ века четырех рандомизированных клинических исследований (W. Linden еt al., 1970, P. McArthur et al., 1975, J. Lahtinen et al., 1978, H. J. Jarvinen et al., 1980).

В результате этих исследований было установлено, что у абсолютного большинства больных возможно выполнение операции в эти сроки, т.к. она: безопасна и приводит к достоверному снижению летальности и частоты осложнений, связанных с прогрессированием ОХ и развитием его внепузырных и системных осложнений.

В СССР в те же годы, несмотря на то, что основной причиной летальных исходов при хирургическом лечении больных с ОХ практически все исследователи называли "запоздалое" выполнение операции, господствовала "выжидательная" тактика.

Большинство больных после купирования острых явлений вообще выписывались из стационара без операции. По сводным статистикам Б.А. Королева и Д.Л. Пиковского (1986), основанным на анализе результатов лечения 232295 больных 117 авторами в 1973 - 1983 гг., хирургическая активность при ОХ не превышала 21,8-38,2%.

В 1986 году в журнале "Хирургия" №3 была опубликована статья Н.А. Баулина и А.А. Баулина, которая инициировала дискуссию, длившуюся 2 года. Основным предложением авторов было признать ОХ таким же неотложным хирургическим заболеванием, как и острый аппендицит.

Они считали, что при осложненном ОХ (перитонит, холангит, обтурационная желтуха) следует использовать тактику, как при аппендиците и выполнять "экстренную" (в ближайшие 2 - 3 часа от момента поступления) операцию. Внедрение такой "активной" тактики позволило авторам добиться снижения послеоперационной летальности при ОХ с 10,5% до 1,2%, т.е. в 6 раз всего за один год работы.

Одними из наиболее последовательных пропагандистов "активной" тактики в те годы были В.Ф. Сухарев и соавт. (1980, 1983, 1990). К 1990 году они сообщили о результатах хирургического лечения 6076 больных с ОХ, из которых у 4092 (79,9%) были оперированы в течение первых 48 часов от момента поступления в клинику с послеоперационной летальностью 2,5%.

По данным Г.И. Веронского и соавт. (1989) внедрение "активной" тактики с выполнением у 50,7% больных "экстренных" и "срочных" операций позволило добиться снижения послеоперационной летальности в течение 6 лет с 6,2% до 0,6%, а хирургическую активность, при этом, повысить с 52,9% до 86,6%.

После отказа от "выжидательной" и перехода на "активную" тактику добился улучшения результатов хирургического лечения больных с ОХ В.Н. Климов (1988). Он сообщил об исходах лечения 582 больных, из которых у 40,6% операции были выполнены в первые 12 часов от момента поступления. Еще 33,1% больных оперированы через 12 - 24 часа, 17,1% - через 24 - 48 часов и 9,2% - спустя 48 - 72 часа.

Летальность после "экстренных" операций составила 5,7%, а после срочных - 4,0%. По данным А.К. Георгадзе и соавт. (1984) летальность после операций выполненных в сроки 12 - 24 от момента поступления составила 2,3%, в группе, оперированных в сроки от 24 до 48 часов - 4,7%, а из оперированных позже 3 суток она повысилась до 8,2%. Авторы сделали вывод о том, что показания к "срочным" операциям возникают у 91,7% больных с ОХ.

Как всегда не обошлось и без перегибов на местах. Так, в решении республиканской научной конференции в г. Запорожье (1982) было дано директивное указание довести хирургическую активность при ОХ за счет выполнения "ранних" операций даже в неспециализированных стационарах до 50%, что сразу же привело к увеличению летальности (Д.Ф. Скрипниченко и соавт., 1985).

В дальнейшем практика искусственного повышения оперативной активности в ранние сроки была осуждена. Ей на смену пришла концепция дифференцированного выбора срока и технологии операции в зависимости от клинико-морфологической формы заболевания (О.Е. Бобров и соавт., 2002, Ю.С. Семенюк, 2002, В.И. Бучнев, 2003).

Так, В.И. Бучнев (2003) показал, что попытка улучшения результатов хирургического лечения больных с ОХ директивным повышением активности без учета клинико-морфологической формы заболевания и выполнением "экстренных" операций у 74,2% привела только к повышению летальности с 0,7% до 1,29%.
Часть 2... 

Источник: http://critical.ru