Разделы: Нарушение углеводной толерантности при ожирении. Состояние углеводного обмена у детей и подростков с отягощенной наследственностью по сахарному диабету. Эффективность применения мето

НАРУШЕНИЕ УГЛЕВОДНОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ ПРИ ОЖИРЕНИИ

Рост частоты ожирения среди детского населения, увеличение числа детей раннего возраста с избыточной массой тела (на первом году жизни от 4 до 20%) лежат в основе распространенности ожирения у взрослых. Установлено, что из 1/5 всего населения земного шара, страдающего этим заболеванием, не менее 1/3 взрослых были излишне полными в детстве. Наиболее часто у детей встречается конституционально-экзогенная форма ожирения. Ожирение является фактором риска развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, что ведет к ухудшению качества и продолжительности жизни, особенно при наличии сахарного диабета. У детей, страдающих ожирением, в 10 раз чаще, чем в общей популяции, формируются "болезни-спутники" (воспалительно-инфекционные заболевания с частыми осложнениями, измененная аллергическая реактивность и др.).
Комплекс обменно-гормональных расстройств при ожирении в основном включает дисфункцию инсулярного аппарата, изменения углеводной толерантности, дислипидемию, нарушения обмена важнейших для липогенеза метаболитов (глюкозы и НЭЖК), значительные иммунные сдвиги.
Нарушение углеводного обмена у больных ожирением встречается в 10 раз чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. При проведении стандартного глюкозотолерантного теста у этих больных выявлено 5 видов гликемических кривых: нормальный, гиперинсулинемический, сомнительный, гипоинсулинемический и диабетический. Для профилактики развития осложнений при ожирении целесообразно проводить исследование углеводной толерантности уже на самых ранних доклинических этапах эволюции заболевания у детей раннего возраста и у детей из групп риска по ожирению.
Средняя концентрация глюкозы в сыворотке крови натощак у детей с избыточной массой тела на 1-м году жизни имеет некоторую тенденцию к снижению по сравнению с контрольной группой (соответственно, 4,17+0,04 ммоль/л и 4,33±0,0б ммоль/л) и это различие сохраняется через 60 мин после нагрузки глюкозой. Причем, показатели гликемии натощак и в ходе глюкозотолерантного теста не зависят от массы тела при рождении, вида вскармливания и морфотипа.
В группе детей с избыточной массой тела в возрасте от 1 года до 3 лет отмечается тенденция к увеличению концентрации глюкозы в сыворотке крови по сравнению с контролем, хотя их показатели и не превышают верхний уровень гликемии, характерный для здоровых детей. После нагрузки глюкозой отмечается достоверное повышение уровня сахара по сравнению с исходным (у здоровых детей - на 62,4%, в группе детей с избыточной массой тела - на 59%).
Гликемическая кривая у больных ожирением более плоская, чем в норме, несмотря на повышение гликемии через час после приема глюкозы. И, кроме того, у этих детей имеется тенденция к снижению гликемии ниже исходного уровня через 2,5 часа после введения глюкозы. Подобные нарушения могут быть следствием отсроченной инсулиновой реакции на стимуляцию панкреатических островков глюкозой. У детей с избыточной массой тела и отягощенной по ожирению наследственностью часто выявляется гиперинсулинемический тип гликемической кривой с тенденцией к снижению уровня сахара как натощак, так и через 1 час после нагрузки глюкозой (натощак 3,9+0,05 ммоль/л, через 60 мин - 5,22+0,12 ммоль/л).
У более старших детей и подростков с конституционально-экзогенной формой (КЭО) ожирения имеется прямая зависимость между частотой нарушений теста толерантности к глюкозе и степенью ожирения. При увеличении степени ожирения уменьшается частота встречаемости нормальных гликемических кривых с 77,2% при I степени до 58,8% при III степени и чаще выявляются гиперинсулинемические кривые (соответственно: у 12,1% и 23,5% больных). У больных КЭО II и III степеней встречается и гипоинсулинемический тип сахарных кривых (10,7% и 5,88% больных). Чаще всего патологические кривые отмечаются у детей и подростков при длительном течении заболевания (у 37,6% больных - при длительности патологического процесса более б лет и у 62,3% больных, страдающих КЭО более 10 лет).
Анализ показателей углеводной толерантности у больных с гипоталамической формой ожирения показывает аналогичную зависимость между нарушением углеводной толерантности и степенью ожирения. При III степени ожирения гиперинсулинемический тип кривой отмечается у 23,9% больных и отмечается тенденция к нарастанию встречаемости гипоинсулинемического типа - у 16,2% по сравнению с группой больных КЭО.
У детей со смешанной формой ожирения динамика показателей в ходе глюкозотолерантного теста практически не отличается от аналогичных данных при ожирении других форм.
Следует отметить, что при нарастании степени ожирения у больных увеличивается частота выявления нарушений углеводной толерантности как по гиперинсулинемическому типу, так и по гипоинсулинемическому, что позволяет выделить группы риска по сахарному диабету. Причем, в группу риска по сахарному диабету I типа можно отнести не только лиц с гипоинсулинемической сахарной кривой, но и с отсроченной (по выбросу инсулина с последующим снижением гликемии) реакцией на введение глюкозы, что свидетельствует о тенденции к некоторому снижению функциональной активности инсулярного аппарата. Больных с гиперинсулинемическим типом сахарной кривой можно отнести в группу риска по сахарному диабету II типа, т.к. гиперинсулинемия нередко ведет к инсулинорезистентности с последующим развитием диабетических нарушений.
Установлено, что базальный уровень инсулина (ИРИ) у больных с конституционально-экзогенной формой ожирения повышен по сравнению с контрольной группой (р<0,05) и эта тенденция нарастает с увеличением степени ожирения . В ответ на нагрузку глюкозой уровень инсулина достоверно увеличивается, особенно при третьей степени ожирения, и через 2,5 часа не снижается ни до исходного, ни до контрольного уровня. Очевидно, что длительная перенапряженность инсулярного аппарата может привести к его истощению и инсулиновой недостаточности. Наиболее достоверным для оценки функции бета-клеток поджелудочной железы является определение уровня С-пептида, образующегося из проинсулина в эквимолярных количествах с инсулином. По мере увеличения степени ожирения имеется тенденция к увеличению уровня С-пептида натощак и в ходе глюкозотолерантного теста (натощак - 3,45+1,1нг/мл, контроль - 2,47±0,18нг/мл, через 1 час после нагрузки глюкозой - 4,42+0,51нг/мл, контроль - 4,18+1,11нг/мл). Гиперинсулинемия может быть фактором, провоцирующим развитие инсулинорезистентности как в связи с увеличением гормональных и негормональных антагонистов инсулина, так и с изменением состояния инсулиновых рецепторов. Функциональные нарушения со стороны островков Лангерганса поджелудочной железы касаются не только бета-клеток, но и альфа-клеток. Тенденция к нарастанию концентрации глюкагона крови натощак по сравнению с контролем отмечается при увеличении степени ожирения. Наиболее выраженные изменения имеют место при третьей степени ожирения и особенно при давности заболевания более 10 лет. Отсутствие согласованности в функционировании альфа- и бета-клеток поджелудочной железы ведет к развитию гипо- и гипергликемии.
Таким образом, очевидно, что увеличение степени и длительности ожирения у детей и подростков ведет к нарушению углеводной толерантности и является фактором риска развития сахарного диабета как в связи с инсулино-резистентностью, так и с возможным истощением бета-клеток.


СОСТОЯНИЕ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ОТЯГОЩЕННОЙ НАСЛЕДСТВЕННОСТЬЮ ПО САХАРНОМУ ДИАБЕТУ

Связь сахарного диабета и ожирения известна давно. Ожирение является одним из факторов, ускоряющих развитие сахарного диабета. Но также и для самого " диабетического генотипа" часто характерна способность к значительному резервному отложению пищевых веществ. Дети с диабетическим генотипом склонны к ускоренному физическому развитию, а лица зрелого возраста – к ожирению. В настоящее время причиной развития сахарного диабета 1 типа (СД 1) считают аутоиммунное поражение панкреатических бета-клеток и даже предлагают выделять 2 группы сахарного диабета I типа: аутоиммунный (10%) и вирус-индуцируемый (90%). Обнаружение антител к клеткам панкреатических островков у детей с впервые выявленным сахарным диабетом, наличие лимфоидной инфильтрации в островках Лангерганса свидетельствует о развитии инсулина с постепенным разрушением секретирующих инсулин клеток вплоть до полной их деструкции. Антитела к островковым клеткам иногда выявляются и у здоровых лиц. Конечно, трудно прогнозировать вероятность развития сахарного диабета лишь на основании выявления аутоантител к клеткам панкреатических островков, т.к. эти клетки неоднородны и имеют много антигенов, расположенных на их поверхности и в цитоплазме. Маркером предрасположенности к сахарному диабету, который может проявиться в течение жизни человека, являются аутоантитела к инсулину у лиц, не получавших лечение гормоном. Особенно, если у таких лиц бывают кратковременные, даже слабо выраженные, гипогликемические состояния, что предполагает наличие инсулина и выброс неадекватных количеств инсулина. Гипогликемии ведут к появлению антител к инсулину. В ряде случаев существует связь между наличием антител к инсулину и к панкреатическим островкам, а также между количеством аутоантител к инсулину и гаплотипом (HLF-DR3 или DR-4).
Для выделения лиц с высоким риском развития сахарного диабета важен факт установления не только количества инсулина или наличия специфических антител в крови, но и раннее выявление основных метаболических нарушений, определяющих конечный результат действия гормона.
Дети, имеющие больных сахарным диабетом родителей или близких родственников, а также больные ожирением, спонтанными гипогликемиями, панкреатитами, длительно получающие глюкокортикоидные препараты, препятствующие действию инсулина, могут быть отнесены в группу угрожаемых по диабету. При наблюдении за такими детьми важное значение имеет исследование углеводной толерантности. Обследуемые находятся на привычной диете и обычном двигательном режиме. При проведении стандартного глюкозотолерантного теста кровь из пальца берется натощак и после пероральной нагрузки глюкозой (из расчета 1,5 г на 1 кг массы тела) через 30, 60,120 и 180 мин. Для определения уровня гликированного гемоглобина, особенно при сомнительных и гипо-инсулинемических гликемических кривых, а также для определения лактата плазмы берется кровь из вены натощак

Клиническая характеристика

Генеалогическим методом обследовано 45 диабетических родословных. Среди обследованных детей и подростков, сахарным диабетом 1 типа болен 1 из родителей у 12%, сестры или братья - у 76%, двоюродные сестры - у 12%. С помощью генеалогического анализа у ближайших взрослых родственников обследуемого ребенка выявляется значительная частота заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, инсульт, варикозная болезнь). Причем, эти заболевания в 2 раза чаще встречаются у родственников первой степени родства при тяжелом течении сахарного диабета у больного данной родословной (с ранним развитием диабетических осложнений), чем в родословных с более благоприятным течением основного заболевания у пробанда. Часто в этих родословных также встречаются больные сахарным диабетом и другими эндокринопатиями. В родословных обоих типов есть больные ожирением и бронхиальной астмой. Заболевания желудочно-кишечного тракта и панкреато-билиарной системы выявляются соответсвенно в 2 и 3 раза чаще, чем в контрольных семьях (без больных сахарным диабетом). Среди клинически обследованных из этих родословных 54 детей и подростков в возрасте 3-16 лет, не страдающих сахарным диабетом, практически здоровы 50%. Эутиреоидное увеличение щитовидной железы первой-второй степени выявлено у 22,2%, экзогенно-конституциональное ожирение - у 20,3% детей. Из них ожирение первой степени отмечено у 12,9%, второй степени - у 7,4% обследованных. Хроническим тонзиллитом страдают 25,9% всех детей без диабета из диабетических родословных (из них 7,4% детей без эндокринопатий). Дискинезия желчевыводящих путей диагностирована у 3,7% лиц (на фоне эутиреоидного увеличения щитовидной железы).

Нарушение толерантности к глюкозе

Наблюдение за детьми, не страдающими сахарным диабетом, из диабетических родословных (при заболевании диабетом 1 или более родственников) показало, что у большинства из них (62,9%) есть те или иные отклонения в состоянии углеводного обмена. При проведении наиболее простого и доступного любым лабораторным условиям стандартного глюкозо-толерантного теста изменению одного показателя не придается особого значения, за исключением тех случаев, когда уровень глюкозы к 30 или 60 мин. превышает исходный более, чем в 2 раза, или выявляется гипергликемия натощак.
При сомнительных гликемических кривых проводится их повторное исследование с нагрузкой глюкозой не ранее, чем через 1 месяц после предыдущего, и желательно после определения уровня гликированного гемоглобина, который исследуется раньше. Повторная нагрузка глюкозой в эти сроки проводится при условии, что уровень гликированного гемоглобина не превышает нормальные показатели (HbAl < или = 7,5%). В среднем гликированный гемоглобин у сибсов равен 6,3% (5,0-7,5%). При невозможности исследовать данный показатель повторную гликемическую кривую в течение первого месяца мы проводим с нагрузкой завтраком. Особенно это относится к детям с высокой вероятностью заболевания диабетом. К этой группе относятся дети, у которых больны оба родителя или один из родителей с одной стороны и кто-то из близких родственников с другой стороны. К числу генетических маркеров СД1 у детей из диабетических родословных относится наличие предрасполагающих антигенов в HLA-системе, например, аллели локуса HLA- DQAl*0301/l/.
Нормогликемический тип кривой характеризуется максимальным повышением уровня гликемии через 30 мин. после нагрузки глюкозой по сравнению с уровнем натощак (в 1,5 раза), через 60 мин отмечается некоторая тенденция к снижению. Через 2 часа гипергликемия значительно снижается, достигая исходного уровня к 180-й мин.
При гиперинсулинемическом типе гликемической кривой все показатели ее ниже, чем при нормогликемическом типе. Через 180 мин после приема глюкозы (иногда уже через 120 мин) возможна регистрация низкой гликемии, а в ряде случаев даже вплоть до скрытых или явных клинических гипогликемических состояний, развивающихся в ответ на стимуляцию панкреатических островков глюкозой и продолжающегося голодания в течение 3 часов теста (после ночного голодания). В таких случаях у детей выявляется гиперлактацидемия (26,2-31,0 ммоль/л, норма - 19,4 ммоль/л). Наши данные показывают, что уровень гликированного гемоглобина у них не выходил за пределы нормы (7,4-7,5%), т.е. в среднем этим детям свойственна нормогликемия в течение длительного времени, но при этом отмечаются более значительные, чем в норме, колебания гликемии в течение суток (в ответ на снижение уровня сахара возможны эпизоды гипергликемии). А склонность к гиперинсулинемии с последующим снижением гликемии и потребностью в еде лежит в основе частого развития у них экзогенно-конституционального ожирения. Совершенно очевидно, что этим детям необходимы щадящая поджелудочную железу диета с ограничением сладкого, особенно рафинированных углеводов, и калорийности, а также правильный режим питания без длительных промежутков между приемами пищи.
При гипоинсулинемическом типе гликемических кривых натощак обычно бывает нормогликемия, но после приема глюкозы выделение инсулина замедлено и нарастание уровня глюкозы крови в большинстве случаев достигает максимума не к 30-й, а к 60 мин. Гликемия в этот период может быть выше, чем натощак, в 2 раза, и превышает максимальный уровень гликемии, свойственный нормогликемическим кривым. Через 3 часа после приема глюкозы уровень гликемии еще остается повышенным по сравнению с нормой. Несмотря на замедленность секреции инсулина и его недостаточное действие в течение 3-х часов теста уровень гликированного гемоглобина у этих детей и подростков остается в пределах нормы, свидетельствуя о средней нормогликемии в течение суток при обычном режиме питания. Но, конечно, сладкое в их рационе должно быть ограничено на фоне активизации двигательного режима.




ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ОПРЕДЕЛЕНИЯ УГЛЕВОДНОЙ ИНТОЛЕРАНТНОСТИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Дети и подростки с углеводной интолерантностью являются угрожаемыми по сахарному диабету, особенно при отягощенной наследственности по этому заболеванию и при наличии ряда заболеваний.
В работе показано, что для диагностики ранних этапов углеводной интолерантности необходимо своевременно выделять детей группы риска на основании генеалогических и клинических данных. Угрожаемыми по углеводной интолерантности могут быть дети и подростки не только из диабетических семей (имеющих одного или более больных сахарным диабетом родственников, особенно первой степени родства), но также страдающие экзогенно-конституциональным ожирением как из диабетических семей, так и без отягощенной по диабету наследственности, лица даже с кратковременными гипогликемическими состояниями, заболеваниями панкреато-билиарной системы (в связи с опасностью развития инсулина, а также количественной или качественной недостаточностью секреции гормона инсулина) и желудочно-кишечного тракта (из-за угрозы появления скрытых или явных гипогликемических состояний, чаще наблюдаемых у детей раннего возраста при синдроме мальабсорбции). Проведение стандартного глюкозотолерантного теста и при необходимости определение уровня гликированного гемоглобина и лактата плазмы крови позволяет быстро установить тип нарушения углеводной толерантности (гиперинсулинемический, гипоинсулинемический, сомнительный, связанный с нарушением кишечного переваривания и всасывания) и разобраться в патогенетической картине развивающейся патологии. Применение представленных методов диагностики нарушенной толерантности к глюкозе и другим углеводам позволяет проводить раннюю адекватную коррекцию выявленных нарушений (диета с ограничением рафинированных углеводов на фоне правильного режима питания без длительных промежутков между приемами пищи при экзогенно-конституциональном ожирении и у всех детей с гиперинсулинемическими сахарными кривыми , ограничение калорийности пищи при ожирении, коррекция диетой и активизация двигательного режима при гипоинсулинемических гликемических кривых, своевременная коррекция питания у детей с непереносимостью молочного сахара, дисахаридов, медикаментозная коррекция гипогликемии глюкозой при синдроме мальабсорбции, заместительная терапия при ферментативной недостаточности, обуславливающей синдром мальабсорбции). Ускорение восстановительных процессов при синдроме нарушенного кишечного всасывания предупреждает развитие осложнений, сокращает сроки и стоимость реабилитации больных с тонкокишечной патологией. Своевременная коррекция гипогликемических состояний, как при этом синдроме, так и у детей и подростков с гиперинсулинемическими кривыми из диабетических семей или с экзогенно-конституциональным ожирением без отягощенной наследственности по сахарному диабету препятствует развитию контррегуляторного синдрома с нарастанием гормональных, метаболических и иммунологических диабетогенных факторов. Раннее выявление нарушения толерантности к глюкозе с помощью глюкозотолерантного теста, определения уровня гликированного гемоглобина и лактата облегчает проведение первичной профилактики сахарного диабета 1 типа у детей и подростков. Проведение регулярного врачебного контроля с помощью указанных тестов и применение адекватной терапии на стадии нарушенной толерантности к глюкозе необходимы для предупреждения манифестации заболевания.