Раздел: Патогенез и клиническая диагностика синдрома эндогенной интоксикации (В.В. Щекотов)

I. ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

ИНТОКСИКАЦИЯ (лат. in в, внутрь + греч. toxikon яд) – патологическое состояние, возникающее в результате действия на организм токсических (ядовитых) веществ эндогенного или экзогенного происхождения.
Соответственно различают экзогенные и эндогенные интоксикации (И). Понятие «интоксикация» нередко отождествляют с понятием «отравление», хотя отравлением принято называть только те И, которые вызваны экзогенными ядами.
Понятие «яды» охватывает по существу все токсические вещества окружающей среды, которые способны при определенных условиях вызвать И организма. Эндогенные И объединены термином «аутоинтоксикация». Впервые упоминание об И как причине болезни встречается у Парацельса, который различал болезни от внутренних и наружных ядов. Экспериментальное изучение И в России связано с работами Пеликана (1878), изучавшего патогенез И, вызванных некоторыми ядами, имеющими судебно-медицинское значение, и школы В. В. Пашутина; ученик В. В. Пашутина С. Бочаров (1884) показал роль продуктов гниения в патогенезе И при сепсисе.
Эндогенная интоксикация (ЭнИ) – это полиэтиологичный и полипатогенетичный синдром, характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсических субстанций (ЭТС) – избытка продуктов нормального или извращенного обмена веществ или клеточного реагирования. Она представляет собой сложное многокомпонентное явление, включающее:
- источник токсемии, обеспечивающий образование ЭТС;
- биологические барьеры, предупреждающие прорыв эндогенных
токсинов за пределы источника;
- механизмы переноса этих токсических продуктов к клеткам-
мишеням, к органам биотрансформации и/или экскреции;
- механизмы иммобилизации и депонирования, биотрансформации
(нейтрализации) и экскреции токсических продуктов;
- эффекторные ответы на интоксикацию в виде так называемой
вторичной токсической агрессии, в результате которой ЭнИ в значительной мере теряет свою специфичность.
Хотя эндогенная интоксикация полиэтиологична, можно выделить следующие первичные механизмы ее развития:
- продукционный или обменный, обусловленный избыточной продукцией эндогенных токсических субстанций (разлитой перитонит, острый панкреатит, пневмония);
- резорбционный, когда происходит резорбция токсических веществ из ограниченного очага инфекции, распадающихся тканей (кишечная непроходимость, флегмоны мягких тканей, абсцессы и т. д.);
- реперфузионный, при котором в системный кровоток поступают вещества, накопившиеся в длительно ишемизированных тканях, а также выделившиеся из клеток этих тканей при их повреждении активным
кислородом и избытком свободных радикалов на фоне несостоятельности антиоксидантной защиты (шок, реперфузионный синдром, операции с применением аппарата искусственного
кровообращения и т.д.);
- ретенционный, при котором накопление ЭТС происходит в результате нарушения их выделения естественными органами детоксикации (острая почечная (ОПН) и печеночная (ОПечН)
недостаточность);
- инфекционный, в результате поступления микроорганизмов, продуктов их обмена и распада из очага инвазивной инфекции или путем транслокации из извращенно контаминированного желудочно-
кишечного тракта. В развитии острого эндотоксикоза одновременно или последовательно могут участвовать несколько механизмов образования ЭТС и накопления их во внутренней среде организма.
Вопрос о том, что может являться такими токсическими субстанциями и обусловливать тяжесть состояния пациентов, сложен и противоречив, так как многие вещества в зависимости от их концентрации могут оказывать и благоприятное, и неблагоприятное функциональное воздействие, а большинство из них вообще не идентифицированы. Можно классифицировать их в зависимости от этиологии и механизма выведения.

2.КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Классификация экзогенных И основана на природе вызывающих их ядов (отравление дихлорэтаном, мышьяком и т. д.) или содержащих их продуктов (пищевые отравления). Эндогенные И классифицируются в зависимости от заболевания, послужившего источником их возникновения (травматическая, радиационная, инфекционная, гормональная И), или физиологической системы, расстройство которой привело к накоплению в организме токсических продуктов (кишечная, почечная И).
И обычно наступает в результате действия циркулирующих в крови токсических веществ; циркуляция в крови эндогенных ядов чаще обозначается как токсемия, а циркуляция токсинов – как токсинемия. Часто используют термины, указывающие вещество, находящееся в крови в избытке (хотя и свойственное организму) - напр., азотемия. Термином «токсикоз» иногда пользуются для названия заболеваний, вызванных экзогенными ядами, например, алиментарный токсикоз, протеотоксикоз (в случае отравления экзогенными белками). Токсикозами иногда называют синдромы, развивающиеся вследствие избыточного поступления в кровь гормона, например, щитовидной железы – тиреотоксикоз, а также при осложнениях беременности, связанных с явлениями аутоинтоксикации – токсикозы беременных и др.

2.1. ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Эндогенная И может быть вызвана токсическими продуктами, образующимися в организме при различных заболеваниях (аллергических болезнях, ожоговой болезни) и экстремальных состояниях. К эндогенной И. относится отравление продуктами жизнедеятельности бактерий, находящихся в организме. В ряде случаев И. становится ведущим патогенетическим фактором, определяющим развитие клинической картины (уремия, токсикоинфекции, тиреотоксикоз, токсическая дифтерия, токсическая диспепсия и др).
В механизмах как эндогенной, так и экзогенной И. имеется много общего, т. к. в том и другом случае повреждающим фактором является токсический агент. Кроме того, И, вызванная экзогенным фактором, может реализоваться эндогенным путем; например, отравление антихолинэстеразными ядами типа физостигмина или фосфакола в основном сводится к аутоинтоксикации ацетилхолином, который накапливается в синаптических образованиях вследствие прекращения его ферментативного гидролиза.
К числу веществ, накапливающихся в организме при различных заболеваниях и вызывающих эндогенную И., относятся химические соединения различной природы: продукты превращения аминокислот (фенол, крезол, индол, скатол, путресцин, кадаверин), жиров (γ-оксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота и ацетон). Имеют значение также активные белки, аденилнуклеотиды, гистамин, серотонин, кинины и другие физиологически активные вещества, выделяющиеся в значительных количествах при повреждении клеток и тканей. При инфекционных заболеваниях происходит накопление бактериальных токсинов и других продуктов жизнедеятельности микробов, а также продуктов распада тканей.
Основной причиной И в условиях трансплантации является реакция трансплантат против хозяина. При возникновении И в различных экстремальных состояниях, например, при ожоговой болезни, травме, патогенетическое значение имеет подавление детоксицирующей способности ретикулоэндотелиальной системы, в связи с чем в организме происходит накопление эндотоксина Е. coli. вызывающего расстройства микроциркуляции. Имеет место также стимулирование неферментативного перекисного окисления липидов клеточных мембран, в результате чего в организме накапливаются токсичные продукты, что вызывает изменение проницаемости этих мембран. При лучевом поражении, кроме того, происходит накопление липидных и хиноноподобных токсинов, повреждающее действие которых на клетки приводит к накоплению в организме гистамина и других физиологически активных продуктов белкового распада. Снижение содержания в тканях естественного ингибитора цепных окислительных реакций токоферола имеет значение для развития И при авитаминозе Е и новообразованиях.

2.2. ИСТОЧНИКИ ЭНДОТОКСИНЕМИИ

- продукты нормального обмена веществ в высоких концентрациях (лактат, пируват, мочевая кислота, мочевина, креатинин, билирубина глюкуронид и др.);
- вещества, избыточно образующиеся при извращенном метаболизме (кетоны, альдегиды, спирты, карбоновые кислоты, аммиак и др.);
- продукты распада клеток и тканей из очагов тканевой деструкции и/или из ЖКТ при нарушении барьерных функций мембран (липазы, лизосомальные ферменты, катионные белки, миоглобин, индол, скатол, фенол и др.);
-компоненты и эффекторы регуляторных систем организма в патологических концентрациях: активированные ферменты (лизосомальные, протеолитические, продукты активации калликреинкининового каскада, системы свертывания крови и фибринолиза);
- медиаторы воспаления, биогенные амины, цитокины, простагландины, лейкотриены, белки острой фазы и другие биологически активные вещества;
- активные соединения, образующиеся при перекисном окислении липидов;
- микробные токсины (экзо- и эндотоксины) и другие факторы патогенности микроорганизмов (патогенных, условно-патогенных, непатогенных);
- иммуночужеродные продукты клеточного распада, антигены и иммунные комплексы-агрессоры.

2.3. ПУТИ ЭЛИМИНАЦИИ ЭНДОГЕННЫХ ТОКСИНОВ

- газообразные вещества – выделяются через легкие;
- гидрофильные низко- и среднемолекулярные вещества – удаляются почками, через кожу, ЖКТ в виде растворов;
- гидрофобные низко- и среднемолекулярные вещества – транспортируются белками и/или клетками крови в печень и легкие, где и биотрансформируются при участии монооксигеназной системы или
претерпевают изменения в реакциях связывания с последующим удалением через почки, кожу, ЖКТ;
- гидрофобные низко- и среднемолекулярные вещества – связываются с белками плазмы крови, приобретают свойства гаптенов и поглощаются клетками иммунной системы;
- высокомолекулярные соединения – транспортируются по лимфатическим сосудам, элиминируются моноцитарно-макрофагальной системой (до 80% макрофагов организма находится в печени).

2.4. СТАДИИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Острый эндотоксикоз протекает как каскадный процесс. Развитие и прогрессирование его связано с несоответствием между образованием (поступлением и т.д.) токсических субстанций, в том числе образующихся в результате последующей токсической аутоагрессии, и способностью органов, входящих в функциональную систему детоксикации (легкие, печень, почки, ЖКТ, кожа, система иммунологического надзора), их трансформировать, нейтрализовать и элиминировать. Существенное значение могут иметь нарушения соотношений между веществами антагонистами в гуморальных регуляторных системах (ферменты-антиферменты, оксиданты-антиоксиданты, цитокины-антицитокины и т.д.).
Исходя из взаимоотношений эндогенной интоксикации и возможностей функциональной системы детоксикации (ФСД) можно выделить 4 стадии развития эндотоксикоза: компенсации, напряжения, субкомпенсации и декомпенсации.

3. ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Механизм И в основном заключается в повреждающем действии эндогенного или экзогенного токсического агента на те или иные клеточные структуры и нарушении метаболических процессов в организме. При некоторых видах И повреждение клеток может иметь характер некроза (напр., при воздействии четыреххлористого углерода на печень), однако, в большинстве случаев происходят обратимые изменения на различных уровнях организма от субклеточного до системного, которые приводят к сдвигам гомеостаза в связи с нарушением метаболизма. Так, в основе мембранотоксического действия афлатоксинов, некоторых бактериальных токсинов, сапонинов лежит нарушение структуры фосфолипидов и образование промежуточных продуктов гидролиза. В механизмах И имеет значение не только непосредственное действие токсических веществ на определенные функции, но и нейрогуморальные и рефлекторные влияния, а также вовлечение в патологический процесс серотонина, кининов и других физиологически активных веществ, выделяющихся в значительных количествах при повреждении клеток и тканей.
В механизмах И имеют значение не только непосредственное действие токсических веществ на определенные функции, но и нейрогуморальные и рефлекторные влияния, а также вовлечение в патологический процесс различных органов и систем. При хронических И некоторыми химическими соединениями, алкилирующими фосфатные группы нуклеиновых кислот (нитрозоэтилмочевина, этилметан-сульфонат и др.), может проявиться их мутагенное действие; при И некоторыми циклическими углеводородами (3,4-бензпирен и др.) – канцерогенное действие.
Развитию И противостоят детоксицирующие системы организма, обеспечивающие химическое превращение токсичных веществ в менее токсичные или растворимые вещества, поддающиеся выведению из организма (окисление, гидролиз, метилирование, восстановление и образование парных соединений и другие процессы). Эти процессы происходят с участием ферментных систем организма, обеспечивающих обезвреживание и метаболические превращения ядовитых веществ. Яды, поступающие в кровь, через воротную вену попадают в печень, являющуюся мощным детоксицирующим барьером, и частично в ней нейтрализуются. И развивается при поступлении в организм токсичных веществ в количестве, превышающем возможности детоксицирующих систем или при их неполноценности.

4. КЛИНИКА ЭНДОГЕНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

По клиническому течению И делят на острые и хронические. Тяжесть И определяется величиной токсической дозы и реактивностью организма. Соответственно выделяют И легкой, средней и тяжелой степени.
Клинические проявления эндогенных и экзогенных И имеют свои особенности. Течение эндогенной И в значительной степени определяется характером основного заболевания. Так, например, для диффузного токсического зоба характерны стойкая тахикардия, похудание, экзофтальм – симптомы токсического действия избыточного количества тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз). При хронической уремии отмечаются явления воспаления в местах выделения азотистых шлаков; в гортани, глотке, желудочно-кишечном тракте, на коже обнаруживаются скопления кристаллов мочевины («уремическая пудра»). При хронической эндогенной И больные отмечают недомогание, раздражительность, разбитость, головную боль, головокружение, тошноту; наступает истощение, снижается резистентность организма. В ряде случаев эндогенная И может протекать в форме тяжелого острого отравления (рвота, ступор, коматозное состояние). Такое течение характерно для острой почечной недостаточности, гепатаргии, токсемического шока, острой ожоговой токсемии.
Течение экзогенной И определяется, в основном, токсикодинамикой яда, его дозой, способом попадания в организм, функциональным состоянием организма. Избирательность действия различных ядов обусловливает возникновение тех или иных синдромов: бронхоспазм, токсический отек легких, судороги. Тяжелая экзогенная И может протекать с нарушением дыхания и гемодинамики, преобладанием почечной и печеночной недостаточности, может наблюдаться коматозное состояние; при отравлении некоторыми ядами возможны интоксикационные психозы.
При длительном действии ядов в малых концентрациях (часто ниже минимально токсических доз) вначале возникают неспецифические симптомы в виде разнообразных нарушений функций преимущественно нервной и эндокринной систем, позднее присоединяются симптом специфических системных поражений (напр., марганцовый паркинсонизм, остеопороз при хроническом отравлении соединениями фтора и др.). Хроническая И некоторыми нейротропными ядами избирательного действия может с самого начала сопровождаться специфическими симптомами (миоз при отравлении мускарином, эзерином и подобными им веществами, сухость во рту и мидриаз при отравлении атропином). Иногда в процессе хронической И могут возникнуть бурно протекающие симптомы (например, свинцовая колика).

5. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ. УРОВНИ ДИАГНОСТИКИ

Диагностика ЭИ разработана главным образом на биохимическом уровне.
В том случае, если состояние не является критическим, для его диагностики целесообразно использовать тот же принцип, что и заложенный в основу распознавания дистресса, т.к., по-видимому, эндогенная интоксикация во многом пересекается с реакцией общего адаптационного синдрома. Мы предлагаем оценивать такие признаки дистресса, главным образом субъективные, которые составляют основу ряда вопросников для диагностики дистресса (табл. 1).

Таблица 1.

Шкала для диагностики хронической эндогенной интоксикации.





Признак

1 балл

2 балла

3 балла


Общая слабость

Незначительная

Умеренная

Выраженная


Снижение аппетита

Незначительное

Умеренное

Выраженное


Сонливость днем

Незначительная

Умеренная

Выраженная


Нарушения сна ночью

Незначительные

Умеренные

Выраженные


Нарушения аппетита

Незначительные

Умеренные

Выраженные


Изменения массы тела

Незначительные

Умеренные

Выраженные


Боль любой локализации

Незначительная

Умеренная

Выраженная

Данная шкала не апробирована, ее диагностическое значение для распознавания эндогенной интоксикации имеет смысл оценить в различных клинических ситуациях. По-видимому, простота использования и прогнозируемый универсализм подхода позволяют использовать вопросник как тест первого уровня.
В качестве тестов второго уровня целесообразно использовать различные лейкоцитарные индексы интоксикации.
Одним из показателей, характеризующих степень выраженности эндогенной интоксикации, считается лейкоцитарный индекс интоксикации, который рассчитывается по формуле Кальф-Калифа и по современным представлениям отражает остроту воспаления в организме и реакцию на эндогенную интоксикацию. Увеличение количества нейтрофилов со сдвигом влево происходит в результате увеличения выработки цитокинов (гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и др.) при воздействии таких хемотаксических факторов, как эндотоксины, компоненты комплемента, комплексы антиген-антитело, интерлейкины, содержимое лизосом при распаде клеток и др. Аналогичные факторы оказывают стимулирующее действие на моноцитарно-макрофагальный росток, воздействуя в основном на повышение функциональной активности макрофагов в тканях. При выраженной антигенной стимуляции увеличивается и количество плазматических клеток в периферической крови. Некоторые цитокины, стимулирующие гранулоцитарный росток, например, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, способствуют апоптозу эозинофилов в условиях отсутствия специфической для эозинофилов хемотаксической стимуляции продуктами дегрануляции тучных клеток и базофилами при их активации IgE, а также другими факторами, что приводит к эозинопении при воспалительных процессах в организме.
Формула для расчета ЛИИ, лейкоцитарного индекса токсемии, имеет следующий вид: 

            (4 • миел + 3 • юн +2 пал + 1 сегм) (пл+1)
ЛИИ = -----------------------------------------------------------------, 
                    (мон + лимф) (эоз +1)

где:
миел - миелоциты,
юн - юные,
пал - палочкоядерные,
сегм - сегментоядерные,
пл - плазматические клетки,
лимф - лимфоциты,
мон - моноциты,
эоз - эозинофилы.

Нормальные значения ЛИИ от 0.3 до 1.5. При вирусной инфекции ЛИИ на фоне лимфоцитоза становится ниже нормы, а при воспалительных процессах – повышается. Повышение ЛИИ до 4 - 9 свидетельствует о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации. Лейкопения с высоким ЛИИ является тревожным прогностическим признаком. При неотложных состояниях индекс может быть использован в основном в 1-2 сутки заболевания. Повышение ЛИИ связано с исчезновением эозинофилов, увеличением количества сегментоядерных форм лейкоцитов, плазматических клеток и снижением числа лимфоцитов. Лейкоцитарный индекс Кальф-Калифа учитывает ряд предпосылок, основанных на функциональной принадлежности различных групп клеток, входящих в лейкоцитарную формулу.
При появлении у больного признаков аллергизации эта формула не работает. В таких случаях нужно использовать варианты формулы Каль-Калифа, С.Ф. Хомича в модификации А.Л. Костюченко и соавт. (2000): 

            0.1* количество лейкоцитов (тыс. в мкл)*нейтрофилы (%)
ЛИИ = ---------------------------------------------------------------------------------------- 
                                    100-нейтрофилы (%).

В качестве иллюстрации можно указать, что если при стафилококковом и стрептококковом сепсисе уровень лейкоцитоза ниже 10 000 клеток в 1 мкл, смертность составляет 75-100%, в то время как при количестве лейкоцитов 20 000 - снижается до 50-60%.
Достоинством ЛИИ является возможность перевода гемограмм в числовые показатели, отражающие интоксикацию. В клинической практике ЛИИ используется достаточно широко. Это нашло отражение в ряде работ, посвященных исследованию ЛИИ при гнойных и воспалительных заболеваниях, в большинстве которых удалось показать соответствие ЛИИ клиническому состоянию больных. Изучение ЛИИ при сепсисе показало, что он отражает тяжесть состояния больных и степень интоксикации. Высокий лейкоцитоз и повышение ЛИИ до 10-20 и более служит признаком септического шока.
Этот показатель можно использовать в качестве теста для оценки тяжести интоксикации у больных с механической желтухой, а также в качестве теста оценки тяжести заболевания у больных с кишечными инфекциями, при менингококковых поражениях, при гнойно-воспалительных заболеваниях легких, при перитоните, при гнойном остром панкреатите, аппендиците и холецистите.

Описано несколько модификаций метода расчета ЛИИ, в том числе, модификация Б. А. Рейса и соавт.: 

             сегменто -  + палочко -  + юные + миелоциты 
             ядерные        ядерные
ЛИИ= -------------------------------------------------------------------------- 
                 моноциты + лимфоциты + эозинофилы
 
Другой вариант расчета лейкоцитарного индекса интоксикации предлагает В. Островский. Индекс похож на ЛИИ Я. Я. Кальф-Калифа, но лишен основного его достоинства - коэффициентов и не учитывает относительно большее диагностическое значение появления или увеличения в лейкоформуле таких клеток, как молодые нейтрофилы и плазмоциты: 

            сегменто-  + палочко-  + юные + миело-  + плазматические 
            ядерные       ядерные                 циты             клетки
ЛИИ = ------------------------------------------------------------------------------------------ 
                 моноциты + лимфоциты + эозинофилы

Данные модификации ЛИИ являются менее чувствительными при оценке показателя интоксикации у одного и того же больного. Таким образом, ЛИИ, предложенный Кальф-Калифом, представляется наиболее целесообразным.
Г. Д. Даштаянц (15) для оценки степени эндотоксикоза предложил ядерный индекс (ЯИ): 

          моноциты+ юные + палочкоядерные
ЯИ = -------------------------------------------------------------- 
                  сегментоядерные

При ЯИ = 0,05 - 0,08 состояние больного удовлетворительное, при 0,3 - 1,0 - средней тяжести, при превышающем 1,0 - тяжелое. При этом выделяют следующие виды сдвига: влево - гипорегенераторный (на фоне нейтрофильного лейкоцитоза палочкоядерных нейтрофилов 6%, юных 1%), свидетельствующий о слабой стимуляции систем детоксикации, регенераторный (на фоне небольшого увеличения палочкоядерных нейтрофилов, юных до 3%, лейкоцитоз до 18 000 в мкл), свидетельствующий о напряжении компенсаторных процессов, гиперрегенераторный (юных 4% и более, миелоцитов 2% и более, лейкоцитоз до 20 000 в мкл и более), свидетельствующий о перенапряжении компенсаторных процессов, дегенеративный (сдвиг влево на фоне лейкопении), свидетельствующий об истощении компенсаторных процессов.
Хотя многие литературные источники и убеждают в целесообразности определения ЛИИ при различных заболеваниях, так как он является наиболее простым, доступным и достаточно информативным показателем, однако использование только одного этого показателя не дает полной оценки степени эндогенной интоксикации, а отражает, в основном, степень воспалительного ответа организма.
Предлагая индекс, сам автор указывал, что ЛИИ имеет недостатки:
- в нем не отражается общее количество лейкоцитов, которому
придается большое значение в гемодиагностике;
- отражая общую тяжесть гемограммы, ЛИИ «обезличивает»
значение ее отдельных элементов;
- показатель непригоден при заболеваниях крови и кроветворных
органов;
-показатель нельзя рассчитывать при использовании лечебных
мероприятий, влияющих на состав крови или направленных на сорбцию токсинов, когда возможна одновременно и сорбция форменных элементов крови.
Тенденция комплексного использования лабораторных и клинических данных для оценки тяжести состояния больных нашла отражение в лабораторном показателе, предложенном в 1979 г. Г. И. Марчуком. Основу Показателя Лабораторного (ПЛ) составили параметры, величины, отражающие степень активности воспалительного процесса в организме: содержание серомукоида, С-реактивный белок, фибриноген, СОЭ, показатель гемограммы и частоты пульса: 

        Ф*250   С*20  СОЭ* 15   Л * 5000   Пу*70    Пал*1   30 * Лф      СРБ
ПЛ = -------- + ------ + ----------- + ------------ + -------- + -------- + ----------- + ------------- 
          450       30       30           20000        90        40          50            20

где:
Ф - уровень фибриногена в мг на 100 мл;
С - уровень серомукоида в мг на 100 мл;
СРБ - С-реактивный белок (количество крестов);
Л - количество лейкоцитов;
Пал - содержание палочкоядерных нейтрофилов (в %);
Лф - содержание лимфоцитов (в %);
Пу - частота пульса.

ПЛ до 2,6 соответствует легкому течению болезни, 2,7 - 4,3 – состоянию средней тяжести, 4,4 - 5,0 – тяжелому течению и свыше 6,0 – крайне тяжелому состоянию с непредсказуемым исходом.
Лабораторный индекс Марчука хорошо зарекомендовал себя в пульмонологической практике, однако, он в большей степени отражает воспаление в бронхо-легочной системе, чем уровень эндогенной интоксикации.
Наконец, в случае тяжелого состояния, ассоциированного с нарушениями функции органов, перспективна оценка эндотоксикоза с использованием шкал, традиционно используемых в клинике неотложной терапии. Это тесты третьего уровня.

Клинические эквиваленты синдрома могут рассматриваться с позиций диагностики тяжести критического состояния, например по шкале SOFA (табл. 2).

Таблица 2.

                                               Шкала SOFA





Баллы

0

1

2

3

4


Дыхание
(РаО2/FiО2)

>400

<400

<300

<200<100
с респираторной поддержкой


Коагуляция
(тромбоциты
х103)

>150

<150

<100

<50

<20


Печень
(билирубин, ммоль/л)

<20

20-32

33-101

102-204

>204


Артериальная гипотензия

нет

АДср<70 мм рт.ст.

Допамин
<5 или добутамин любые дозы

Допамин >5
или адреналин
<0.1 или норадреналин
<0.1

Допамин> 5
или адреналин>0.1 или норадреналин
>0.1


ЦНС, шкала Глазго

15

13-14

10-12

6-9

6


Почки
(креатинин, ммоль/л) или объем диуреза

<110

110-170

171-299

300-440
500 мл/день

>440
<200 мл/день


6. ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Общие принципы лечения – удаление и обезвреживание токсических веществ из организма и нормализация функций. В случаях эндогенных И необходимо лечение основного заболевания и его осложнений. Экзогенные И лечат в соответствии с принципами лечения отравлений, с учетом специфичности токсического агента проводят его обезвреживание. Для обезвреживания яда в желудке используют адсорбенты и химические противоядия. Промывание желудка или рвота способствуют удалению из организма токсических веществ. При гнойном воспалении, сепсисе применяются дезинтоксикационные мероприятия – промывание гнойных полостей, активная аспирация их содержимого, инфузионная терапия, антибиотики и протеолитические ферменты; иногда оперативным путем удаляют очаг, вызвавший И. Снижения концентрации токсических веществ в крови достигают путем гемодилюции, обильным питьем, капельным введением препаратов, улучшающих перфузию тканей и органов кровью и улучшающих почечный кровоток, а также быстродействующими диуретическими средствами. В некоторых тяжелых случаях проводят интенсивную терапию и реанимацию; в качестве метода внепочечного кровоочищения назначают обменное переливание крови, перитонеальный диализ. Ввиду того, что специфические средства обезвреживания известны лишь для немногих экзогенных ядов, применяются противоядия физиологического действия, которое основано на функциональном антагонизме и конкурентном вытеснении яда из биохимических систем (напр., устранение токсических эффектов мускарина атропином). Применяются также и симптоматические средства. При И микробного происхождение, а также при И ядом змей и других ядовитых животных важное значение имеет применение антитоксических сывороток, которые наиболее эффективны в начальном периоде и, особенно, как средство профилактики. Эндогенная И отягощает течение основного заболевания, поэтому является серьезным прогностическим признаком; течение основного заболевания часто зависит от своевременности дезинтоксикационной терапии. При экзогенной И исход зависит, как правило, от дозы яда; если доза летальна или приближается к ней, И протекает остро и тяжело. Однако, своевременно принятые энергичные меры, направленные на удаление и обезвреживание яда и поддержание основных функций организма, в большинстве случаев позволяют спасти больного.

Рекомендуемая литература:

1. Медицинская лабораторная диагностика. Программы и алгоритмы. СПб. Медика. 2003. 531 с.
2. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика. М 2004. Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 126 с.
3. Сидоренко С.В., Яковлев СВ. Инфекции в интенсивной терапии. М. 2003. 206 с.
4. Медицинская лабораторная диагностика. Т.2. СПб. Медика. 2002. 599 с.
5. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний. М., 2002, 567 с.
6. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении. Врачебное дело. 1941. № 1. С. 31-35.
7. Рейс Б.А., Полуэктов Л.В. Выделение токсического полипептида средней молекулярной массы при экспериментальном разлитом перитоните. Бюлл. Экспер. Биол. Мед. 1983. №7. - С. 53-55.
8. Даштаянц Г.А. Клиническая гематология. Киев. 1978. 230 с.