Раздел: Иммунологическое обследование пациентов с синдромом эндогенной интоксикации (В.Ф.Кузнецов)

III. ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) - это патологический процесс, характеризующийся метаболическими, морфологическими, функциональными сдвигами различных органов и систем, формирующийся на самые различные факторы внешней и внутренней среды и проявляющийся в виде накопления в организме в нефизиологических концентрациях различных промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, обладающих токсическим влиянием. Следует отметить, что СЭИ может возникать и при воздействии таких патогенных факторов внешней среды, как экологические, например, тяжелые металлы, ароматические углеводороды и т.д. В этой связи, формирующаяся экзогенная интоксикация может приводить и сочетаться с СЭИ.

2. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ИММУНОДЕПРЕССИИ ПРИ СИНДРОМЕ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Среди факторов патогенеза, являющихся значимыми при формировании иммунодепрессии при СЭИ, можно выделить следующие:
- накопление молекул средней массы;
- накопление продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ);
- усиление транслокации эндотоксинов и микрофлоры из кишечника в кровь, приводящее к увеличению в крови концентрации ЛПС грамотрицательных микроорганизмов и бактериемии;
- нарушение обмена нуклеиновых кислот в клетках иммунной системы (диснуклеотидоз);
- нарушение цитокинового статуса (существенное преобладание
провоспалительных цитокинов над противовоспалительными цитокинами).
Представленные патогенетические факторы обладают высокой степенью универсальности, поскольку формируются при самой различной патологии человека. В клинической иммунологии их выделение крайне важно, поскольку на основании их выраженности можно судить о степени СЭИ. Параллельное исследование этих показателей с иммунологическим обследованием позволит не только судить о выраженности синдрома эндогенной интоксикации и степени формирующейся при этом иммуносупрессии, но и позволит выбрать принципы патогенетической терапии.
Так, наличие СЭИ свидетельствует о необходимости использования препаратов, содержащих ферментированные пищевые волокна (например, «Рекицен-РД»), поскольку в этой ситуации устраняется интоксикация иммунотоксическими тяжелыми металлами и ароматическими углеводородами, устраняются явления провоспалительной гиперцитокинемии, усиливается антитоксический потенциал печени и микрофлоры кишечника, уменьшается процесс транслокации микробного содержимого кишечника, нормализуются процессы ПОЛ.
Наличие формирования нарушения обмена нуклеиновых кислот (диснуклеотидоз) свидетельствует о необходимости использования препаратов, содержащих натриевые соли ДНК (например, Деринат). Поскольку формирование диснуклеотидоза при СЭИ достаточно универсально, то использование Дерината в этой ситуации бывает высокоэффективно для восстановления иммунного статуса.
Список иммунотропных препаратов, обладающих высокой эффективностью при вторичной иммунной недостаточности и, к тому же, обладающих дезинтоксикационной активностью, можно продолжить, но, на наш взгляд, и представленные примеры говорят о многом.

3. ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ. УРОВНИ ДИАГНОСТИКИ

Поскольку степень глубины иммунологического обследования практически безгранична, мы попытались сформулировать три уровня обследования пациентов с СЭИ. Использование тестов первого контура обследования позволяет установить сам факт наличия иммуносупрессии. Использование же тестов второго и третьего контура обследования позволят в достаточной мере судить о патогенезе данного нарушения, о глубине расстройств, а также позволит более точно определить схему иммунокорригирующей терапии. Следует отметить, что второй контур обследования включает более дешевые, но в достаточной мере устаревшие тесты оценки Т- и В- системы иммунитета, которые, тем не менее, еще используются в клинической практике. Третий контур обследования включает наиболее современные тесты обследования пациентов с иммунологическими нарушениями, которые, хотя и обладают более исчерпывающей информативностью, обладают высокой стоимостью и недостаточно внедрены в клиническую практику в г. Перми и Пермской области.
Первый уровень иммунологического обследования
1. Заполнение опросника, разработанного НИИ Иммунологии МЗ РФ.
2. Определение эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя, общего количества лейкоцитов, лейкоформулы.
3. Исследование поглотительной активности лейкоцитов крови, расчет индексов, отражающих фагоцитарную активность нейтрофилов: % фагоцитоза, фагоцитарное число, фагоцитарный индекс, индекс активности фагоцитоза.
4. Исследование бактерицидной активности интактных и активированных опсонизированным зимозаном нейтрофилов (НСТ-тест в морфологическом варианте), расчет индекса стимуляции нейтрофилов.
5. Заключение врача-иммунолога по представленным выше тестам.

Второй уровень иммунологического обследования
1. Заполнение опросника, разработанного НИИ Иммунологии МЗ РФ.
2. Сбор жалоб, анамнеза, определение температуры тела, пальпация лимфоузлов.
3. Иммунограмма, включающая:
* определение количества лейкоцитов, лейкоформулы;
* определение количества Т-лимфоцитов (Е-РОК), количества
В-лимфоцитов (Ем-РОК), оценка запроса Т-лимфоцитов к тимомиметикам (тимоген, имунофан);
* исследование поглотительной активности лейкоцитов крови,
расчет индексов, отражающих фагоцитарную активность нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов: % фагоцитоза, фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса, индекса активности фагоцитоза;
* исследование бактерицидной активности интактных и
активированных опсонизированным зимозаном нейтрофилов (НСТ тест в морфологическом варианте), расчет индекса стимуляции нейтрофилов;
* определение концентрации в сыворотке крови IgG, IgA, IgM;
* определение концентрации ЦИК.
4. Определение концентрации общего IgE в сыворотке крови.
5. Заключение врача иммунолога по данным представленных
выше тестов, назначение иммунотропной терапии.
*) Примечание. Представленный уровень обследования целесообразно сочетать со следующими микробиологическими исследованиями: кал на дисбактериоз, мазок из зева на дисбиоз; и биохимическими исследованиями: определение СРП, полипептидов средней массы, продуктов перекисного окисления липидов.

Третий уровень иммунологического обследования
1. Сбор жалоб, анамнеза, определение температуры тела, пальпация лимфоузлов.
2. Иммунограмма, включающая:
* определение количества лейкоцитов, лейкоформулы;
* определение количества Т-лимфоцитов (СDЗ+лимфоцитов), количества В-лимфоцитов (CD 19, 20, 22+лимфоцитов), определение Т-лимфоцитов хелперов (CD4+ лимфоцитов), определение цитотоксических Т-лимфоцитов (СD8+лимфоцитов), нагрузочные тесты различных субпопуляций лимфоцитов с иммуномодуляторами для прогностической оценки их эффективности (тимомиметики, полиоксидоний, циклоферон и др.);
* определение функциональной активности Т- и В- лимфоцитов в условиях стимуляции митогенами в реакции бластной трансформации (РБТЛ);
* исследование поглотительной активности лейкоцитов крови,
расчет индексов, отражающих фагоцитарную активность нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов: % фагоцитоза, фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса, индекса активности фагоцитоза,
* исследование бактерицидной активности интактных и
активированных опсонизированным зимозаном нейтрофилов
(НСТ тест в морфологическом варианте), расчет индекса стимуляции нейтрофилов;
* определение концентрации в сыворотке крови IgG, IgA, IgM;
* определение концентрации ЦИК.
3. Определение концентрации общего IgE в сыворотке крови.
4. Определение концентрации аллергенспецифических IgE в
сыворотке крови.
5. Определение провоспалительных цитокинов (ИЛ1бета, фактор некроза опухолей-альфа, ИЛ-6, интерфероны и др.) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ4, ИЛ10 и др.) иммуноферментным методом в сыворотке крови, в культуре мононклеарных клеток, в секретах организма.
6. Определение цитокинов, выделяемых Т-хелперами первого
типа (ИЛ2, ИФН-гамма), и второго типа (ИЛ4) иммуноферментным методом в сыворотке крови, в культуре мононклеарных клеток, в секретах организма.
7. Определение в сыворотке крови ЛПС грамотрицательных
микроорганизмов.
8. Определение концентрации растворимой фракции рецепторов
макрофагов CD 14, свидетельствующей об эндогенной интоксикации бактериальным эндотоксином.
9. Заключение врача иммунолога по данным представленных
выше тестов, назначение иммунотропной терапии.
*) Примечание. Представленный уровень обследования целесообразно сочетать со следующими микробиологическими исследованиями: кал на дисбактериоз, мазок из зева на дисбиоз, биохимическими исследованиями: определение СРП, молекул средней массы, продуктов перекисного окисления липидов, оценка нарушения обмена нуклеиновых кислот иммунокомпетентных клеток и функциональными исследованиями: маннит/лактулозный тест (основан на том, что для исследования берутся сахара, которые не метаболизируются в организме и выделяются в неизмененном виде. Маннит хорошо всасывается в кишечнике, для лактулозы кишечная стенка непроницаема. Таким образом, по изменениям соотношения данных соединений, выделяемых с мочой, становится возможным оценить интенсивность всасывания и проницаемость кишечной стенки).
Таким образом, синдром эндогенной интоксикации является патогенетической основой для нарушения деятельности важнейших систем жизнеобеспечения.
Не является исключением и иммунная система. При СЭИ формируется комплекс метаболических расстройств, которые приводят не только к уменьшению объемов органов иммунной системы (инволюция тимико-лимфатического аппарата) и увеличению проницаемости естественных барьеров, но и к нарушению взаимодействия отдельных ее эффекторных звеньев из-за нарушения цитокинового профиля. Все это создает патогенетическую основу для формирования клинических проявления иммуносупрессии и формирования вторичной иммунной недостаточности. Выше представленное, на наш взгляд, свидетельствует о высокой степени актуальности внедрения комплексного исследования иммунной системы у пациентов с синдромом эндогенной интоксикации в клинической практике.

Рекомендуемая литература:

1. Арутюнов Г.П., Кафарская Л.И., Власенко В.К., Покровский Ю.А., Костюкевич О.И., Черная З.А. Биоценоз кишечника и сердечно-сосудистый континуум. // Журнал Сердечная недостаточность. - Т. 5,
№ 5, С. 224-229.
2. Долгушин И.И., Эберт Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология травмы. Свердловск: Изд-во Урал, ун-та. 1989, 188 с.
3. Земсков A.M., Караулов А.В., Земсков В.М. Комбинированная иммунокоррекция.-М., Наука, 1994
4. Кулемин Л.М., Кузнецов В.Ф., Уланова Т.С., Землянова М.А. Клинико-лабораторное обоснование использования Рекицена-РД при интоксикации металлами и ароматическими углеводородами // Здоровье и образование. Материалы 2 Всероссийской научно-практической конференции.- Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2004. - С. 158-160
5.Яволов С.П. Структурно-метаболическая характеристика ацинусов печени при системной эндотоксемии. Автореф. дис. ... канд. мед. наук, Москва, 1994. - 22 с.
6.Buddington K.K., Donahoo J.B., Buddington R.K. Dietary oligofructose and inulin protected mice from enteric and systemic pathogenes and tumor inducers.//J. Nutr. 132: 2002, p. 472-477.