"Титул. Разделы: Введение. Определение. Эпидемиология. Основные факторы патогенеза"

Министерство здравоохранения Российской Федерации


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ


Пособие для врачей,
руководителей органов управления здравоохранением
и лечебно-профилактических учреждений

Москва - 2006

Министерство здравоохранения Российской Федерации

«УТВЕРЖДАЮ»
Председатель секции по терапии,
гастроэнтерологии и гепатологии №9
Ученого Совета Минздрава России

Академик РАМН,
профессор В.Т. Ивашкин
Протокол № 50 от 30 сентября 2003 года


Авторский коллектив кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии, кафедры патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова:

Академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин
Профессор А.А.Шептулин
Доцент А.С. Трухманов
Доцент О.А. Склянская
М.Ю. Коньков


Содержание:
 
Введение
Определение
Эпидемиология
Основные факторы патогенеза
Клиническая картина
Внепищеводные проявления заболевания
Осложнения
Этапная диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
В условиях поликлиники
В условиях стационара
Лечение
Ведение больных с пищеводом Баррета
Заключение

Введение

Представленное вниманию российских коллег методическое руководство посвящено одному из самых актуальных разделов внутренней медицины и гастроэнтерологии – гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Актуальность проблемы ГЭРБ заключается в ее высокой распространенности, наличии как типичных симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных, так и нетипичных клинических проявлений, которые затрудняют диагностику ГЭРБ, приводят к гипердиагностике некоторых болезней, например ИБС, ухудшают течение бронхиальной астмы, чреваты тяжелыми осложнениями, такими как стриктуры пищевода, кровотечения из язв пищевода. Особую значимость ГЭРБ приобрела в последние годы, когда на фоне роста заболеваемости аденокарциномой пищевода пристальное внимание было обращено на пищевод Баррета – предраковое состояние, развивающееся у больных ГЭРБ. Необходимость своевременного выявления пищевода Баррета служит значимым и достаточным обоснованием проведения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта у всех больных с хронической изжогой.
Целью настоящего руководства явилась настоятельная потребность выработки единых стратегических и тактических установок, касающихся адекватной диагностики, тактики ведения и схемы рациональной фармакотерапии, основанной на принципах доказательной медицины. Пособие для врачей «Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» содержит наиболее актуальную информацию о патологической физиологии, клинической картине и принципах диагностики ГЭРБ. В пособии изложены последние данные о подходах к лечению больных ГЭРБ с учетом современных достижений фармакологии. Авторами уделено особое внимание проблеме пищевода Баррета — одного из осложнений ГЭРБ, потенциально предракового состояния. Впервые рассмотрены вопросы диагностики и лечения неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ). Пособие предназначено для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов (в том числе клинических ординаторов, интернов, слушателей курсов повышения квалификации), руководителей органов здравоохранения.

Определение

В настоящее время под термином "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" (ГЭРБ) следует понимать комплекс характерных симптомов с наличием воспалительных изменений дистальной части пищевода, возникающих вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого; желудочно-пищеводный рефлюкс без сопутствующего воспаления пищевода также входит составной частью в ГЭРБ.
Необходимо различать и правильно применять понятия «эрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» и «неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». В первом случае рефлюкс-эзофагит сопровождается появлением эрозий на поверхности слизистой пищевода, а во втором – эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют или имеет место катаральный рефлюкс-эзофагит. Следовательно, неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) может выступать как фаза ГЭРБ и как одна из форм ГЭРБ. При неэрозивной рефлюксной болезни диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины с учетом данных, полученных при дополнительных методах исследования (рН-метрическом, рентгенологическом, манометрическом). В общей популяции пациентов с ГЭРБ лица с НЭРБ составляют более 60%. Выраженность клинической симптоматики и снижение качества жизни у больных НЭРБ сопоставимы с таковыми у пациентов с эрозивной ГЭРБ. В патогенезе НЭРБ особую роль играют особенности слизистой оболочки пищевода.
К осложнениям ГЭРБ относится и пищевод Баррета – появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке дистального отдела пищевода, повышающее риск развития аденокарциномы пищевода (АКП).

Эпидемиология

Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%. В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу – основной симптом ГЭРБ. Отдельные отечественные исследования показали высокую частоту гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин в Новосибирске, причем 10,3% и 15,1% - часто или постоянно, 46% жителей Санкт-Петербурга, 46% жителей Красноярска, 37% - республики Тыва. В целом, распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40 – 60% , причем у 45 – 80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит. В общей популяции населения распространенность эзофагита оценивается в 5-6%; при этом у 65-90% больных отмечается незначительно выраженный и умеренный эзофагит, 10 – 35% – тяжелый эзофагит. Частота возникновения тяжелого эзофагита в общей популяции составляет 5 случаев на 100 000 населения в год. Распространенность пищевода Баррета среди лиц с эзофагитом приближается к 8% с колебаниями в диапазоне от 5 до 30%. В последние десятилетия наблюдается заметный рост заболеваемости АКП (смена соотношения плоскоклеточный рак/аденокарцинома с 9:1 до 8:2) и частота ее выявления в настоящее время оценивается как 6 – 8 новых случаев на 100 000 населения в год. АКП развивается у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год - при дисплазии высокой степени. Частота АКП у пациентов с пищеводом Баррета возрастает до 800 случаев на 100 000 населения в год. Таким образом, наличие пищевода Баррета повышает риск последующего развития АКП в десятки раз.
Формирование стриктур пищевода отмечено у 7 – 23% больных эрозивно-язвенным эзофагитом, возникновение кровотечений – у 2% пациентов. Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пищевода были их причиной в 21% случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, – в 25% случаев.

Основные факторы патогенеза.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь рассматривается в рамках традиционных представлений как составная часть группы кислотозависимых заболеваний, поскольку соляная кислота желудка выступает основным патогенетическим фактором развития клинических симптомов и морфологических проявлений ГЭРБ. Следует помнить, однако, что каждый эпизод рефлюкса служит отражением недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается вследствие:
1) снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями:
а) за счет первичного снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере;
б) в результате увеличения числа эпизодов его спонтанного расслабления;
в) из-за полной или частичной его деструктуризации, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы;
2) снижения клиренса пищевода:
а) химического – вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи;
б) объемного – из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода;
3) повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты);
4) неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого;
5) нарушения опорожнения желудка;
6) повышения внутрибрюшного давления.
Другие причины недостаточности нижнего пищеводного сфинктера включают в себя склеродермию, беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адренергические средства, эуфиллин), хирургическое вмешательство и т.п.
Таким образом, с патофизиологической точки зрения ГЭРБ – это кислотозависимое заболевание, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.