Разделы: Лечение ГЭРБ. Ведение больных с пищеводом Баррета. Заключение

Лечение ГЭРБ

Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода. В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ можно считать следующие: необходимость назначения больших доз антисекреторных препаратов и проведения длительной основной (не менее 4-8 недель) и поддерживающей (6-12 месяцев) терапии. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока. Исследования, проведенные во многих странах мира, показали, что более чем у 80% пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив развился в течение ближайших 26 недель, а в течение года вероятность рецидива составляет 90-98%. Из этого следует обязательная необходимость поддерживающего лечения.
Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь, необходимо исключить курение и нормализовать массу тела.
Нужно избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца. Необходимо исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков.
Пациентам следует избегать переедания; они должны прекратить прием пищи за несколько часов до сна. Больных нужно предупредить о побочном действии препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).
Медикаментозное лечение включает в себя известные группы препаратов.
Антациды и алгинаты эффективны в лечении умеренно выраженных и редко возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа жизни. Антациды (Альмагель - рег №-008796) следует принимать часто (в зависимости от выраженности симптомов), обычно через 1,5-2 часа после еды и на ночь. Алгинаты, создавая густую пену на поверхности содержимого желудка при каждом эпизоде рефлюкса, возвращаются в пищевод, оказывая лечебное воздействие. Влияние алгинатов двояко: во-первых, за счет содержания антацидов они обладают кислотонейтрализующим действием, а, во-вторых, попадая в пищевод, они образует защитную пленку, создающую градиент рН между слизистой оболочкой и просветом пищевода и защищающую слизистую от агрессивного влияния желудочного сока.
Прокинетики приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, эффективно воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ: повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода и улучшают пищеводный клиренс.
Прокинетический препарат Мотилиум рег №-014853/01-2003, относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, поскольку нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта. Мотилиум приводит также и к нормализации физиологического состояния желудка, восстанавливая активную перистальтику желудка и улучшая антродуоденальную координацию.
Мотилиум применяют в комплексной терапии эрозивного эзофагита совместно с ингибиторами протонной помпы.
При наличии эрозивного эзофагита необходимо назначение ингибиторов протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы очень эффективно контролируют уровень рН в нижней трети пищевода. Из-за уменьшения времени контакта соляной кислоты со слизистой пищевода выраженность симптомов заболевания уменьшается и они быстро исчезают (в течение 3 суток при назначении препаратов омепразоловой группы – омепразола и эзомепразола – в дозе 40 мг и в течение первых суток при назначении рабепразола в дозе 20 мг). Это мощное угнетение кислотной продукции является главным фактором, способствующим заживлению эрозивно-язвенных поражений слизистой пищевода у больных ГЭРБ. Назначение ингибиторов протонной помпы должно быть средством выбора для лечения тяжелых эзофагитов. Курс лечения любым из ингибиторов протонной помпы должен составлять не менее 8 недель (при наличии 2-й и более выраженной стадии эзофагита по классификации Савари-Миллера) и не менее 4 недель при наличии эзофагита 1 - й стадии. При лечении НЭРБ ингибиторы протонной помпы применяют в половинной дозе (препараты омепразоловой группы – в дозе 20 мг, рабепразол – в дозе 10 мг), причем при лечении НЭРБ возможно применение ИПП "по требованию", то есть только при появлении симптомов.
Париет per No 011880 (рабепразол) представляет собой ингибитор протонной помпы нового поколения. В результате его применения снижается уровень секреции соляной кислоты независимо от природы раздражителя. Действие препарата наступает быстро (в течение первых часов после приема первой дозы препарата) и длится 24 часа.
Париет применяется в дозе 20 мг 1 раз в день в течение 4 последовательных недель при лечении эрозивного эзофагита 1-й стадии и 8 недель – при лечении эрозивного эзофагита 2-4-й стадии, а также осложнений ГЭРБ. Париет в дозе 10 мг 1 раз в день применяется при лечении НЭРБ.
На фоне проводимого лечения препаратом Париет (рабепразол) у всех больных наблюдается существенная положительная динамика основных клинических проявлений. Все пациенты отмечают значительное уменьшение интенсивности или полное исчезновение изжоги, уменьшение интенсивности болевого синдрома в первый день лечения. Рабепразол в настоящее время считается «золотым стандартом» лечения ГЭРБ. В отличие от других ИПП его стойкий антисекреторный эффект отмечается уже с первых суток приема и держится значительно дольше по сравнению с другими ИПП. Кроме того, рабепразол обеспечивает наиболее предсказуемый эффект, так как он, в отличие от других ИПП, метаболизируется преимущественно минуя систему цитохрома Р450.
Отмечена высокая эффективность рабепразола в отношении купирования клинической симптоматики и заживления эрозий пищевода. При применении рабепразола боли и изжога купируются у85,8% - 100% пациентов, а заживление эрозий пищевода – в зависимости от исходной степени тяжести – достигается у 84,2% - 100% пациентов.
При поддерживающей терапии рабепразолом в дозе 20 мг в течение 52 недель ремиссия ГЭРБ сохраняется у 90% больных.
Мы в своей клинической практике применяем индивидуальный подход к назначению антисекреторной терапии при лечении больных неэрозивной и эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, основанный на тщательном анализе клинической картины, а также данных эзофагогастродуоденоскопии.
В первую очередь, анализируются жалобы больного, в частности, изжога (кроме изжоги могут приниматься во внимание и другие доказанные симптомы ГЭРБ). Критериями оценки жалоб служат: частота их возникновения: редко (1-2р/нед.) и часто (> 2р/нед.), а также длительность существования: небольшая (< 6 месяцев) и значительная (> 6 месяцев). При оценке анамнеза учитываются указания на наличие эрозивного эзофагита при проведении ЭГДС в прошлом, причем существенное значение имеет стадия существовавшего ранее эзофагита (по классификации Савари-Миллера). При оценке статуса больного следует обратить внимание на наличие ожирения (ИМТ>30) и фиксированной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Также следует исключить наличие симптомов тревоги: дисфагии, похудания, анемии, лихорадки. Следует особо подчеркнуть то, что симптоматическое улучшение при терапии ингибиторами протонной помпы может иметь место и при других заболеваниях, в том числе злокачественном новообразовании желудка, поэтому необходимо исключить такие заболевания.
При редко возникающей и непродолжительно существующей изжоге, отсутствии в анамнезе эрозивного эзофагита можно рекомендовать прием ИПП в режиме "по требованию", то есть только при возникновении жалоб (например, Париет в дозе 10 мг или препараты омепразоловой группы – омепразол, эзомепразол – в дозе 20 мг 1-2 раза в неделю, но не реже 1 раза в течение 4 недель). Однако, если у таких пациентов имеются ожирение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, а также если изжога возникает чаще 3 раз в неделю, следует назначать постоянный прием ингибиторов протонной помпы (Париет в дозе 10 мг или препараты омепразоловой группы в дозе 20 мг 1 раз в день в течение 4 недель).
При наличии единичных эрозий пищевода (1-я стадия) вероятность их заживления в течение 4 недель лечения ИПП высока. Поэтому основной курс в данном случае может составлять только 4 недели (Париет в дозе 20 мг 1 раз в день или препараты омепразоловой группы в дозе 20 мг 2 раза в день) с проведением контрольного эндоскопического исследования. При выявлении множественных эрозий пищевода (2-4-й стадий эзофагита), а также осложнений ГЭРБ курс лечения любым препаратом из группы ингибиторов протонной помпы должен составлять не менее 8 недель, так как при такой продолжительности терапии можно добиться 90-95% эффективности. При 4х-недельном курсе лечения любыми ИПП частота заживления множественных эрозий пищевода оказывается значительно ниже. Кроме того, такое необоснованное сокращение сроков лечения эрозивных форм ГЭРБ может быть причиной быстрого последующего рецидивирования, а также развития осложнений.
Поддерживающую терапию после заживления эрозий следует проводить в течение 16 - 24 недель При этом могут применяться как полные, так и половинные дозы ИПП. Так, после заживления единичных эрозий пищевода после 4х-недельного курса, а также успешного заживления множественных эрозий после 8-недельного курса можно назначить Париет в дозе 10 мг 1 раз в день, в том числе и в режиме «по требованию». При наличии осложнений ГЭРБ поддерживающую терапию следует проводить ингибиторами протонной помпы в полной дозе.
Больные ГЭРБ подлежат активному диспансерному наблюдению с контрольным обследованием, проводимым не реже 1 раза в год. При наличии осложнений необходимо обследовать таких пациентов 2 раза в год, в том числе с применением эндоскопического исследования.
Самый высокий процент эффективного лечения обострений ГЭРБ и сохранения ремиссии достигается при комбинированном применении ингибиторов протонной помпы (Париет в дозе 20 мг в день) и прокинетиков (Мотилиум в дозе 40 мг в день). При наличии щелочного (желчного) рефлюкса к комбинации ингибиторов протонной помпы и прокинетиков необходимо добавлять большие дозы обволакивающих препаратов.
Как уже отмечалось выше, ГЭРБ характеризуется обычно хроническим рецидивирующим течением. Больные, у которых клинические симптомы заболевания не сопровождаются развитием эзофагита, нуждаются в приеме препаратов в режиме "pro re nata" (по мере необходимости или "по требованию"). Однако, у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом при таком режиме поддерживающей терапии останется высокий риск (80-90%) развития рецидива заболевания в течение года. Вероятность возникновения рецидивов возрастает в случаях устойчивости начальных стадий эзофагита к терапии антисекреторными препаратами, а также при обнаружении низкого давления в нижнем пищеводном сфинктере. Такие больные нуждаются в применении высоких доз антисекреторных препаратов.
Решение о длительности поддерживающей терапии ГЭРБ должно приниматься с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, имеющихся осложнений, а также стоимости и безопасности лечения.
Антирефлюксное хирургическое лечение считается показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени), а также при доказанной неэффективности медикаментозной терапии. Рассматривать вопрос об оперативном лечении нужно совместно с опытным в данной области хирургом, если длительное консервативное лечение ГЭРБ, проводившееся очень активно, оказалось безуспешным, выполнены все мероприятия по нормализации образа жизни и доказано (с помощью рН-метрии) наличие выраженного желудочно-пищеводного рефлюкса.

Ведение больных с пищеводом Баррета

Необходимость активного диспансерного наблюдения больных пищеводом Баррета обусловливается возможностью предупреждения аденокарциномы пищевода в случаях ранней диагностики дисплазии эпителия. Верификация диагноза пищевода Баррета и установление степени дисплазии проводится с помощью гистологического исследования. Если при этом выявляется дисплазия низкой степени, необходимо назначить Париет в дозе не менее 20 мг в сутки – или препараты омепразоловой группы в дозе не менее 40 мг в сутки с повторением гистологического исследования через 3 месяца. При сохранении дисплазии низкой степени больным рекомендуется продолжить постоянный прием 20 мг Париета в сутки и провести гистологическое исследование через 3 и 6 месяцев. Затем гистологическое исследование проводится ежегодно. Если выявляется дисплазия высокой степени, необходимо назначить Париет в дозе не менее 40 мг в сутки с параллельной оценкой результатов гистологического исследования и последующим решением вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении больного.

Заключение

При создании данного методического пособия авторы ставили перед собой, прежде всего собой задачу разработать стройную систему ведения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с целью улучшения качества жизни пациентов и предупреждения развития таких грозных осложнений, как стриктуры пищевода и пищевод Баррета. Эта система может функционировать только при выполнении стандартных рекомендаций, в частности, при соблюдении необходимых сроков лечения, проведении активного амбулаторного наблюдения соответствующих групп больных. Мы надеемся, что данное методическое пособие поможет практическим врачам и организаторам здравоохранения в реализации этих целей.