"Титул. Разделы: Введение. Определение. Этиология и патогенез"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ

«УТВЕРЖДАЮ»
Председатель секции по терапии
гастроэнтерологии и гепатологии № 9
Ученого Совета Минздрава России

Академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин
Протокол № 41 от 6 марта 2002 г.




РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ


(пособие для врачей)



В пособии приведены основные клинические и инструментальные методы диагностики язвенной болезни, изложены принципы консервативного лечения. Большое внимание уделяется современным методам выявления инфекции Helicobacter pylori, а также наиболее эффективным в настоящее время схемам эрадикационной терапии.
Пособие предназначено для врачей-терапевтов и гастроэнтерологов.
Пособие подготовлено сотрудниками клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова акад. РАМН В.Т. Ивашкиным, профессором А.А. Шептулиным, доцентом Е.К. Баранской, ассистентом Т.Л. Лапиной, Д.Р. Хакимовой.

Введение

Необходимость подготовки указанного пособия определяется, в первую очередь, сохраняющейся высокой заболеваемостью язвенной болезнью, возможностью ее неблагоприятного течения с формированием часто рецидивирующих и трудно рубцующихся язв и развитием различных серьезных осложнений (желудочно-кишечных кровотечений, прободения язв), изменением подходов к тактике консервативного лечения.
Перечень противоязвенных лекарственных препаратов, рекомендовавшихся для лечения обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и поддержания ее ремиссии, всегда был очень обширным. Предлагавшиеся десятки и даже сотни различных лекарственных средств и способов медикаментозной и немедикаментозной терапии не столько облегчали, сколько усложняли практическим врачам выбор конкретного лекарственного препарата.
Достигнутые в последние годы успехи в изучении патогенеза язвенной болезни, связанные с открытием роли Helicobacter pylori (HP) и внедрением в клиническую практику новых противоязвенных препаратов (различных поколений блокаторов протонного насоса) позволили пересмотреть арсенал противоязвенных средств и сократить его до нескольких наименований.
Большое внимание стало уделяться соблюдению строгого протокола фармакотерапии обострений язвенной болезни и поддерживающего противорецидивного лечения. Вместо существовавших прежде разночтений, произвольного толкования оптимальных доз и комбинаций противоязвенных препаратов, субъективного определения необходимой длительности лечения и сроков эндоскопического контроля и т.д. в настоящее время разработаны и взяты на вооружение практическими врачами единые подходы к выбору противоязвенных препаратов, определению оптимальных доз и длительности лечения, оценке его эффективности.
В настоящее время уже не может считаться научно обоснованной ни одна схема противоязвенного лечения, если она не предполагает обязательного проведения эрадикационной терапии в случае обнаружения НР-ассоциированной язвенной болезни и контроля ее эффективности в строго установленные сроки. Но и в подходах к выбору наиболее оптимальных схем эрадикации в последние годы произошли существенные изменения, обусловленные повсеместно растущей устойчивостью микроорганизмов к применяемым антибактериальным препаратам (прежде всего — к метронидазолу). Все это обусловило необходимость пересмотра существующих схем эрадикационной терапии с отказом от прежде широко применявшихся схем в связи с их недостаточной эффективностью.
В настоящем пособии будут подробно изложены методы диагностики язвенной болезни, которые используются в настоящее время в клинической практике (с акцентом на различные методы выявления инфекции HP), дана характеристика современного протокола лечения обострений язвенной болезни и поддерживающей противорецидивной терапии, рассмотрены применяющиеся сейчас схемы эрадикационной терапии. Авторы надеются, что указанное пособие поможет практическим врачам (терапевтам и гастроэнтерологам) лучше ориентироваться в сложных вопросах лечения различных форм язвенной болезни.

Определение

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, проникающего – в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) – в подслизистый слой.
Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15% (в среднем 7-10%). Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с дуоденальными язвами мужчины значительно преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым. В последние годы отмечена тенденция к снижению числа госпитализированных больных с неосложненным течением язвенной болезни, но к увеличению частоты язвенных кровотечений, обусловленному растущим приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Этиология и патогенез

Согласно современным представлениям, патогенез язвенной болезни в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
К агрессивным факторам относятся повышение выработки соляной кислоты (в результате увеличения массы обкладочных клеток, гиперпродукции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции процессов секреции соляной кислоты), увеличение выработки пепсиногена и образования пепсина, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка), прямое травматизирующее действие пищи.
К ослаблению защитных факторов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки приводят: снижение продукции и нарушение качественного состава желудочной слизи, уменьшение выработки бикарбонатов, ухудшение процессов регенерации и кровотока в слизистой оболочке, снижение содержания простагландинов в стенке желудка.
Определенное место в патогенезе язвенной болезни занимают также гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры надпочечников, гастро-интестинальные пептиды), биогенные амины (гистамин, серотонин, катехоламины), иммунные механизмы, нарушения процессов перекисного окисления липидов.
В настоящее время установлено, что важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки играют микроорганизмы Helicobacter pylori (HP), обнаруженные в 1983 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом (В.Marshall) и Дж. Уорреном (J.Warren). Эти микроорганизмы выявляются у 90-95% больных с язвами двенадцатиперстной кишки и у 70-85% пациентов с язвами желудка.
Спектр неблагоприятного влияния HP на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающие защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Наиболее патогенными являются VacA-штамм HP, продуцирующий вакуолизирующий цитотоксин, приводящий к образованию цитоплазматических вакуолей и гибели эпителиальных клеток, и CagA-штамм, экспрессирующий ген, ассоциированный с цитотоксином. Этот ген кодирует белок массой 128 кДа, который оказывает прямое повреждающее действие на слизистую оболочку желудка. HP способствуют высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка.
Обсеменение слизистой оболочки желудка HP сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина и снижению уровня соматостатина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу), которые быстро заселяются HP. В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, 0(1) группа крови, курение, нервно-психические стрессы, алиментарные погрешности, прием ульцерогенных лекарственных препаратов и др.), в участках метаплазированной слизистой оболочки желудка формируется язвенный дефект.
У 5-10% больных с дуоденальными язвами и у 15-20% пациентов с язвами желудка развитие заболевания может происходить без участия HP. В первую очередь, это относится к симптоматическим гастродуоденальным язвам.