Разделы: Фармакотерапия геликобактерной инфекции. Тактика лечения при неэффективности консервативной терапии. Заключение. Литература

Фармакотерапия геликобактерной инфекции

По современным представлениям, курс эрадикационной терапии следует проводить у каждого больного язвенной болезни вне зависимости от стадии течения заболевания (обострения или ремиссии), если у него обнаруживается пилорический геликобактер в слизистой оболочке желудка. Однако на практике в подавляющем большинстве случаев эрадикация осуществляется в период обострения язвенной болезни, когда эндоскопическое обнаружение язвы сопровождается и подтверждением наличия HP в слизистой оболочке желудка (морфологическим или уреазным методом).
Эрадикация HP с помощью какого-либо одного препарата является недостаточно эффективной, поэтому она обязательно проводится с применением комбинации нескольких антигеликобактерных средств. Та или иная схема считается эффективной, если она позволяет достичь эрадикации HP более чем в 80-90% случаев. В большинство схем антигеликобактерной терапии включаются блокаторы протонного насоса, которые, повышая рН содержимого желудка, создают неблагоприятные условия для жизнедеятельности HP и, кроме того, повышают эффективность действия многих антибактериальных препаратов. При этом применение париета в схемах эрадикационной терапии следует считать более предпочтительным по сравнению с другими блокаторами протонного насоса, учитывая более быстрое наступление его антисекреторного действия и более выраженной прямой антигеликобактерной активности (в условиях in vitro), что благоприятствует и потенцирует эффект антибиотиков. Это позволяет избежать предварительного назначения антисекреторных препаратов (как это например имеет место при применении омепразола и др. ИПП) перед проведением схем эрадикации.
Еще сравнительно недавно (в 1995 г) рекомендовалось начинать эрадикационную терапию с назначения в течение 2 недель т.н. двойных схем (комбинации омепразола и амоксициллина или комбинации омепразола и кларитромицина). Однако уже в 1996 г. было показано, что частота эрадикации при применении данных схем составляет не 90%, как предполагалось ранее, а в среднем лишь 60%, в связи с чем использование двойных схем в настоящее время признано нецелесообразным.
Решением Маастрихтской согласительной конференции Европейской группы по изучению пилорического геликобактера (1996) для эрадикационной терапии было рекомендовано применение 3 возможных схем 1-й линии, каждая из которых обязательно включала в себя назначение одного из блокаторов протонного насоса в стандартных дозах 2 раза в день.
Состав этих схем выглядел следующим образом:
 1-я схема
блокаторы протонного насоса х 2 раза в день
+
метронидазол 250 мг х 4 р. (или тинидазол 500 мг х 2 р.)
+
кларитромицин 250 мг х 2 р.
 
2-я схема
блокаторы протонного насоса х 2 раза в день
+
амоксициллин 1000 мг х 2 р.
+
кларитромицин 500 мг х 2 р.
 
3-я схема
блокаторы протонного насоса х 2 раза в день
+
амоксициллин 500 мг х 3 р.
+
метронидазол 250 мг х 4 р.

Рекомендованная продолжительность эрадикационной терапии при использовании каждой из схем составляла 7 дней, частота эрадикации HP превышала 90%. При неэффективности применения схем 1-й линии рекомендовалась схема эрадикационной терапии 2-й линии, т.н. курс квадротерапии, включавший в себя комбинацию одного из блокаторов протонного насоса (2 раза в день) и «классическую» тройную схему:
 
блокаторы протонного насоса х 2 раза в день
+
препараты висмута  (например, де-нол 120 мг х 4 р в день)
+
тетрациклин  500 мг х 4 р в день
+
метронидазол 250 мг 4 раза в день

Рекомендованная продолжительность курса квадротерапии составляла также 7 дней.
В качестве альтернативной схемы была предложена комбинация пилорида (ранитидин висмут цитрата) в дозе 400 мг х 2 раза в сутки с одним из антибиотиков – кларитромицином (в дозе 250 мг х 4 раза в день или 500 мг х 2 раза в день) или амоксициллином (в дозе 500 мг х 4 раза в день), назначавшаяся в течение 7 или 14 дней.
В последние годы при проведении эрадикационной терапии выявились серьезные проблемы, связанные с растущей устойчивостью штаммов HP к антибактериальным препаратам, в первую очередь, метронидазолу (более чем в 30% случаев) и кларитромицину (более чем в 10% случаев). В практическом плане это означало существенное снижение частоты эрадикации при применении схем, в состав которых входили указанные антибактериальные препараты. Так, например, в случаях резистентности HP к метронидазолу эффективность схем, содержащих кларитромицин и метронидазол, амоксициллин и метронидазол, снижалась соответственно с 93% и 91% до 76% и 61%. Частота эрадикации при применении схем, содержащих кларитромицин, снижалась при их использовании у больных с кларитромицин-устойчивыми штаммами до 44-69%.
В создавшейся ситуации были предложены различные способы преодоления резистентности штаммов HP к антибактериальным препаратам. Так, в некоторых странах (например, США) было рекомендовано увеличить продолжительность эрадикационной терапии с 7 до 10-14 дней. Было признано целесообразным повысить суточную дозу кларитромицина (в комбинации с метронидазолом и блокаторами протонного насоса) с 500 мг до 1000 мг. Обсуждалась, кроме того, возможность замены метронидазола фуразолидоном.
Все же наиболее действенным способом повышения эффективности эрадикационной терапии был признан правильный подход к выбору той или иной ее схемы, который был отражен в рекомендациях конференции, проводившейся в Маастрихте 21-22 сентября 2000 г. по инициативе Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (2). В итоговом документе этой конференции впервые содержалось предложение планировать результаты эрадикационной терапии, предусматривая возможность ее неудачи. Кроме того, было сокращено число возможных схем антигеликобактерной терапии.
В настоящее время сохранена тройная схема первой линии, содержащая ингибиторы протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин (в дозе 500 мг 2 раза в день) + амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в день) или метронидазол (в дозе 500 мг 2 раза в день). При этом сочетание кларитромицина с амоксициллином признано более предпочтительным, чем сочетание кларитромицина с метронидазолом, поскольку это может способствовать достижению лучшего результата при последующем назначении в случае необходимости квадротерапию.
Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль ее эффективности, который проводится через 4-6 недель после ее окончания (в этот период больной не принимает никаких антибактериальных препаратов). «Золотым стандартом» диагностики на данном этапе становится, как уже говорилось, дыхательный тест, однако, при его отсутствии можно воспользоваться морфологическим методом диагностики. При сохранении HP в слизистой оболочке желудка показано проведение повторного курса эрадикационной терапии с применением терапии второй линии с последующим контролем его эффективности также через 4-6 недель. Только строгое соблюдение такого протокола дает возможность провести надлежащим образом санацию слизистой оболочки желудка и предотвратить риск возникновения рецидивов язвенной болезни (1).
В качестве терапии второй линии сохранила свое место схема из 4 препаратов, содержащая блокаторы протонного насоса (в стандартной дозе 2 раза в день), препараты висмута (в обычной дозировке) метронидазол (в суточной дозе 1,5 г) и тетрациклин (в суточной дозе 2 г). В качестве второго лечебного курса могут быть использованы и тройные схемы лечения на основе блокаторов протонного насоса. Минимальная продолжительность тройных схем и схемы квадротерапии составляет 7 дней. В случаях отсутствия эффекта при проведении второго курса последующая тактика лечения решается индивидуально в каждом конкретном случаев.

Тактика лечения при неэффективности консервативной терапии

Неэффективность консервативного лечения больных язвенной болезнью может проявляться в двух вариантах: часторецидивирующем течении язвенной болезни (т.е. с частотой обострений более 2 раз в год) и формировании рефрактерных гастродуоденальных язв (язв, не рубцующихся в течение 12 недель непрерывного лечения).
Проведенный тщательный анализ показал, что факторами, определяющими часторецидивирующее течение язвенной болезни, являются обсемененность слизистой оболочки желудка микроорганизмами HP, прием НПВП, наличие в анамнезе язвенных кровотечений и перфорации язвы, а также низкий «кэмплайенс» (compliance), т.е. отсутствие готовности больного к сотрудничеству с врачом, проявляющееся в отказе больных прекратить курение и употребление алкоголя, их нерегулярном приеме лекарственных препаратов (8). Соответственно, к мероприятиям, повышающим эффективность лечения больных с часторецидивирующим течением язвенной болезни, можно отнести: проведение эрадикации HP, снижающей при ее успешном завершении частоту рецидивов язв в течение года с 70% до 4-5% и уменьшающей также риск повторных язвенных кровотечений, назначение длительной поддерживающей терапии антисекреторными препаратами в случаях язвенной болезни, не ассоциированной с HP, замена НПВП парацетамолом или селективными блокаторами циклооксигеназы-2 (например, целекоксибом), а также назначение при необходимости продолжения приема НПВП соответствующего «прикрытия» из блокаторов протонного насоса или мизопростола, повышение «кэмплайенса» больных (прекращение курения, приема алкоголя и др.).
Факторами, способствующими формированию рефрактерных гастродуоденальных язв, могут выступать уже упоминавшиеся инфекция HP, прием НПВП, низкий «кэмплайенс» больных, большие и гигантские размеры язв, а также скрыто протекающий синдром Золлингера-Эллисона (8). Проведение указанных выше мероприятий, а также увеличение дозы блокаторов протонного насоса в 2-3 раза, тщательное обследование больных с целью исключения гастриномы позволяют во многих случаях успешно решить и проблему рефрактерных язв.
Таким образом, показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни в настоящее время являются лишь осложненные формы заболевания. При соблюдении всех необходимых протоколов консервативного лечения случаи его неэффективности (как показание к операции) могут быть сведены до минимума.

Заключение

Анализ современных работ показывает, что возможности фармакотерапии язвенной болезни в настоящее время значительно расширились. После введения в клиническую практику блокаторов протонного насоса последних поколений врач, проводящий лечение больного с обострением язвенной болезни, уже не испытывает в большинстве случаев проблем с достижением рубцевания язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а проведение эрадикационной терапии позволяет существенно снизить частоту рецидивов язвенной болезни.
Предполагается, что все это приведет в недалеком будущем к кардинальному изменению течения язвенной болезни (5). Значительно уменьшится число больных с повторными обострениями язвенной болезни. В связи с появлением нестероидных противовоспалительных препаратов, относящихся к группе селективных ингибиторов циклооксигеназы-2, снизятся частота лекарственных поражений слизистой оболочки желудка и частота вызываемых ими кровотечений. Успехи антигеликобактерной терапии сделают действительно реальной возможность полного излечения больных язвенной болезнью.


Литература:

1. Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1998. – №1. - С.105-107.
2. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori, современные представления (Доклад второй конференции по принятию консенсуса в Маастрихте 21-22 сентября 2000г) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2000. – №6 – С.7-9.
3. Ивашкин В.Т., Никитина Е.И., Степанов Е.В. и др. Основы лазерного 13С-уреазного дыхательного теста и практика клинического применения // «Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии» (под ред. В.Т.Ивашкина, Ф.Мегро, Т.Л.Лапиной). - М. - 1999. - С.131-139.
4. Besancon M., Simon A., Sachs A., Shin J.M. Sites of reaction of the gastric H, K-ATPase with extracytoplasmic thiol reagents //J.Biol. Chem. - 1997. - Vol.272. - P.22438-22446.
5. Blum A.L. Perspektiven der Therapie mit Protonenpumpemblockern (PP-Blocker) // Z.Gastroenterol. – 1995. - Vol.33. - Suppl.l. - P.32-40.
6. Burget D.W., Chiverton K.D., Hunt R.H. Is there an optimal degree of acid supression for healing of duodenal ulcers? A model of the relationship between ulcer healing and acid supression //Gastroenterology. - 1990. - Vol.99. - P.345-351.
7. Leodolter A., Megraud F. Diagnosis of Helicobacter pylori infection // Current opinion in gastroenterology.- 2001. – Vol.17, suppl.l.- S.19-S.23.
8.Soll A.H. Peptic ulcer and its complications // Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. – Philadelphia- Londom-Toronto-Montreal-Sydney-Tokyo. - 1998. - Vol.1. - P. 620-678.