Когда следует говорить о запоре?
Запор – это клинический симптом, который характеризуется:
- снижением частоты опорожнения кишечника менее 3 раз в неделю
- уменьшением количества (массы) выделяемого кала
- изменением его консистенции (твердый) и формы (фрагментированный, или «овечий», ленточный, «сосикоподобный» с бугристой поверхностью)
- наличием неудовлетворенности актом дефекации (чувства неполного опорожнения кишечника).
Для того чтобы диагностировать запор совсем не обязательно, чтобы у пациента были сразу все означенные симптомы, достаточно наличие одного или нескольких. В некоторых случаях, даже изменение привычных для данного человека частоты и ритма дефекаций следует рассматривать если не как запор, то, по крайней мере, как появление склонности к нему.
Можно ли считать запоры серьезной медицинской проблемой?
Однозначно – «да»! Запор – клинический синдром, который может возникнуть как у детей, в том числе младенческого возраста, так и взрослых. По различным причинам точные статистические сведения о распространенности запора среди населения планеты отсутствуют, хотя многие специалисты отмечают значительный рост численности людей, страдающих запорами. По некоторым данным, этот симптом встречается почти у 10 млн. французов, 30% населения Германии. Следует полагать, что и в остальных странах распространенность запоров находится на аналогичном уровне.
Такой высокий процент их встречаемости не случаен, этому способствуют малоподвижный образ жизни, преобладание в пищевом рационе рафинированных высококалорийных продуктов, ожирение и другие атрибуты «цивилизации». Пожилые и старые люди в пять раз чаще страдают запорами, однако некоторые специалисты считают, что эти данные несколько завышены, поскольку данные категории населения придают опорожнению кишечника чрезвычайно важное значение, а потому сообщают о запорах даже в том случае, когда они на самом деле отсутствуют.
Однако настороженное отношение к запорам у пожилых и стариков нельзя назвать случайным или ошибочным, поскольку данный синдром может быть как «безобидным» следствием малоподвижного образа жизни и нерационального рациона питания, причин, которые, при желании, могут быть легко устранены, так и ранним симптомом серьезных заболеваний, например, опухоли толстой кишки. Именно поэтому запор требует к себе серьезного отношения.
Продвижение пищи, химуса и каловых масс по пищеварительному тракту и опорожнение кишечника
После проглатывания пища по пищеводу попадает в желудок, где она в течение 90-120 минут перемешивается, измельчается и обрабатывается пищеварительным соком, превращаясь в химус (см. диспепсия). В тонкой кишке химус подвергается дальнейшему перевариванию с последующим всасыванием основных классов питательных веществ (белков, жиров, углеводов), витаминов, микроэлементов. Непереваренные, а потому невсосавшиеся, жидкие остатки пищи (1-2 литра) в среднем через 4-5 часов после еды достигают толстой кишки, отрезка кишечника, в котором формируются каловые массы.
Если в начальной (проксимальной) ее части происходит всасывание избытка жидкости и основных солей, то в конечной (дистальной) - накопление и формирование каловых масс. Время продвижения каловых масс от проксимальной до дистальной части толстой кишки в среднем составляет 3-4 часа. Важно заметить, что сигмовидный отрезок толстой кишки в месте перехода в прямую кишку имеет изгиб под углом 90 град., преодолевая который каловые массы попадают в анальный канал (ампулу). Когда человек сгибает бедро (присаживается на корточки) этот угол выпрямляется, что облегчает процесс попадания каловых масс в прямую кишку. По мере скопления в анальном канале каловых масс происходит его растяжение с последующим самопроизвольным (рефлекторным) сокращением. На пути каловых масс находятся два мышечных жома (сфинктера) - внутренний, расслабляющий непроизвольно при повышении давления в ампуле прямой кишки, и наружный, контролируемый человеком. При появлении подходящих условий для дефекации пациент расслабляет наружный анальный сфинктер, натуживается (повышает внутрибрюшное давление) и происходит опорожнение кишечника.
Причины возникновения запоров
Их можно условно разделить на функциональные, обусловленные нарушением физиологического процесса регуляции опорожнения кишечника, алиментарные, индуцированные продуктами питания, лекарственные, вызванные некоторыми лекарственными препаратами и органические, связанные с различными заболеваниями и патологическими состояниями толстой кишки, других органов и систем.
Это выделение весьма условно, поскольку нередко у каждого конкретного человека причинами запоров выступают сразу несколько факторов.
Функциональные запоры
Чаще всего развиваются в результате регулярного «сдерживания» позывов на дефекацию, в результате чего чувствительность нервных окончаний, реагирующих на растяжение ампулы прямой кишки, снижается. Кал постепенно накапливается в дистальном отрезке толстой кишки, из него всасывается оставшаяся влага (кал «высушивается»). Хроническое растяжение этого отрезка толстой кишки способствует снижению ее сократительной способности, что усугубляет запоры.
Среди, причин, по которым человек обычно сдерживает естественные позывы на дефекацию, следует назвать:
- нервное перенапряжение в результате загруженности на работе, конфликтных ситуаций, депрессии и др.
- продолжительное нарушение привычного режима дня
- постоянно меняющийся график работы (дневная - ночная смены)
- частые командировки
- отсутствие привычных условий для опорожнения кишечника, в том числе и антисанитарные условия в туалете, пребывание в больнице
- позднее просыпание, а потому постоянный недостаток времени в утренние часы
К функциональным запорам следует причислить и такое заболевание, как синдром раздраженной кишки, поскольку по сегодняшним представлениям, в его основе лежит функциональное нарушение моторной функции толстой кишки, одним из проявлений которой является запор.
К алиментарным факторам, способствующим развитию запоров принято относить:
- снижение содержания в пищевом рационе растительных волокон, неотъемлемого компонента рациональной пищи, поскольку они не перевариваются пищеварительными ферментами, увеличивают объем каловых масс и стимулируют перистальтику (сократительную активность) толстой кишки, облегчая тем самым процесс дефекации
- увеличение в пищевом рационе рафинированных (очищенных) продуктов, которые полностью перевариваются и всасываются (так называемая не содержащая шлаков пища)
- злоупотребление жирной и белковой пищей животного происхождения (молочные продукты, яйца, мясо) при резком ограничении растительных жиров (они являются естественными стимуляторами сокращения желчного пузыря, а следовательно доставки желчи в пищеварительный тракт, а желчь, как известно, обладает послабляющим эффектом)
- питание продуктами, используемыми в системе быстрого питания
- ограничение потребляемой жидкости
- злоупотребление продуктами, богатыми кофеином, прежде всего кофе
Наиболее частыми причинами органических запоров являются:
- Нарушение нормального прохождения каловых масс по толстой кишке вследствие сужения ее просвета и/или давления извне
- Воспалительный отек или рубцовая ткань, появившаяся после заживления глубоких язв
- Опухоли или попавшие в кишку чужеродные тела
- Каловые «камни»
- Заворот кишок (кишечная непроходимость)
- Грыжи белой линии живота
- Нарушение нервной регуляции моторной функции толстой кишки при заболеваниях центральной и периферической нервной системы (опухоли и травматические повреждения спинного мозга, рассеянный склероз)
- Системные заболевания соединительной ткани (склеродермия и системная красная волчанка)
- Нарушения обмена веществ и эндокринные расстройства
- Снижение функции щитовидной железы (микседема)
- Сахарный диабет
- Снижение в крови уровня калия (гипокалийемия)
- Повышение в крови уровня кальция, например, в результате избыточной секрецией паращитовидными железами паратгормона (гиперпаратиреоидизм)
- Уремия (почечная недостаточность)
- Хронические отравления металлами, например свинцом
- Хроническая ишемия (недостаточное поступление крови) толстой кишки
Запоры могут возникать как во время беременности, так и после родоразрешения. Их развитию могут способствовать сразу несколько факторов:
- Механическое давление на кишечник увеличенной маткой, особенно при наличии крупного плода
- Изменения гормонального фона
- Изменения в рационе питания и ограничения приема жидкости
- Трещины вокруг анального отверстия и/или сужение (стеноз) анального кольца
- Геморрой
Последние из названных факторов чаще встречаются после родоразрешения, способствуют появлению боли во время дефекации, что вызывает рефлекторный спазм анального сфинктера и снижение двигательной активности прямой кишки, тем самым еще больше затрудняя опорожнение кишечника.
Учитывая более высокую частоту встречаемости запоров среди лиц пожилого и старческого возраста следует особо остановиться на наиболее частых причинах их развития у данного контингента.
Наиболее часто запоры у пожилых и стариков связаны с:
- погрешностями пищевого рациона (предпочтение рафинированным продуктам) и недостаточным потреблением жидкости
- низкой двигательной активностью и/или длительным лежанием вследствие соматических заболеваний, травматических переломов
- влиянием лекарственных препаратов, используемых для лечения сопутствующих заболеваний (см. ниже)
- привычным использованием для опорожнения кишечника слабительных препаратов или клизм
- ишемия толстой кишки и как следствие, ухудшение обменных процессов в ней, снижение перистальтической активности
К лекарственным препаратам, которые способствуют появлению запоров, относят:
- Психотропные препараты (антидепрессанты, антипсихотики, использующиеся в лечении болезни Паркинсона, например леводопа)
- Катион-содержащие препараты:
- аллюминий: антациды, сукральфат (связывают соляную кислоту в желудке)
- кальций: антациды, поливитамины и пищевые добавки
- висмут: щелочь или цитрат (обладают активностью в отношении Helicobacter pylori – основной причины язвы двенадцатиперстной кишки и желудка)
- железо: используются в лечении анемии, связанной с дефицитом железа в организме
- Препараты из различных фармакологических групп:
- блокаторы кальциевых каналов: в первую очередь, верапамил, а также дилтиазем, нафедипин и др.
- другие гипотензивные препараты, например, клонидин, известный у нас под названием клофилин
- мочегонные (фуросемид, гипотиазид и др.)
- холестирамин (связывает желчные кислоты в кишечнике, нарушая их всасывание – используется в лечении сопровождающихся застоем желчи, или холестических состояний)
o нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен, индометацин и др.) - наркотические аналгетики (опиаты)
- алкалоиды барвинка (кавинтон, винкапан и др.)
- алкалоиды красавки (белладонны), атропин, платифиллин, метацин и, потенциально, другие устраняющие спазм препараты
- симпатомиметики, например, расширяющие бронхи бета-адреномиметики (мальбутамол и др.)
- ганглиоблокаторы (ганглерон, бензогексоний)
- Слабительные препараты (несмотря на кажущуюся парадоксальность - частое их использование способствует развитию привыкания, которое в начале может преодолеваться повышением дозы, а в дальнейшем стать причиной отсутствия чувствительности к данному классу лекарств)
Основные клинические проявления запоров
В зависимости от пола, возраста, рациона питания, привычек, касающихся опорожнения кишечника, люди могут предъявлять самые разнообразные жалобы при запорах. Наиболее частыми жалобами являются:
- Отсутствие регулярных позывов на дефекацию или затруднение его прохождения через анальное отверстие
- Отхождение кала реже 3 раз в неделю, чаще в небольшом количестве
- Выделение после длительного пребывания в туалете твердого, чаще фрагментированного, или «овечьего», ленточного, «сосикоподобного» с бугристой поверхностью кала
- Схваткообразная мигрирующая боль в животе, вздутие живота (метеоризм), плохое отхождение газов, чувство неполного опорожнения кишечника (наиболее часто весь «букет» встречается при синдроме раздраженной кишки)
- Тошнота, рвота, боль в животе, отсутствие опорожнения кишечника и отхождения газов!!! (серьезные симптомы, требующие срочной консультации врача, поскольку могут быть проявлением кишечной непроходимости)
- Тяжесть в животе, отсутствие аппетита
- Обложенность языка, неприятный запах изо рта при дыхании, неприятный вкус во рту
- Иногда встречается так называемый запорный понос, когда при длительной задержке опорожнения кишечника происходит разжижение кала слизью, образующейся вследствие раздражения стенки кишки
- Боль в голове, мышцах, снижение трудоспособности, общая нервозность, подавленное настроение, нарушение сна
- Длительные запоры может стать причиной изменения свойств кожных покровов, они теряют эластичность, становясь дряблыми, приобретают бледно-желтый оттенок.
Что делать если запоры появились недавно?
Прежде всего, не следует паниковать! Если у Вас есть основание считать, что они обусловлены каким либо заболеванием, то не стоит уподобившись страусу «прятать голову в песок», не замечая возникшей проблемы. Следует обсудить Ваши предположения со специалистом. Однако в большинстве своем запоры, особенно у людей молодого и зрелого возраста являются функциональными или алиментарными (см. выше).
В таких случаях следует попробовать увеличить потребление:
- растительных пищевых волокон: специальный, содержащий отруби, хлеб, а лучше отруби в чистом виде, овощи и фрукты
- жидкости: не менее 6-8 стаканов воды, сока, лучше с мякотью (абрикосовый, сливовый, персиковый, тыквенный, морковный и т.п.) в дополнение к той жидкости, что потребляется с пищей
Полезным может оказаться посещение туалета в одно и тоже время, лучше после еды. Ни в коем случае не следует оставлять посещение туалета на «последний момент». Используйте в пищу непереваривающиеся углеводы, например, лактулозу, или натуральный мёд.
Не следует приучать себя к слабительным, особенно содержащим сену (Senokot) или крушину (Rhamnus purshiana), поскольку длительное их потребление может вызвать повреждение слизистой оболочки толстой кишки и находящихся в подслизистой нервных окончаний, что еще больше усугубит запоры.
Регулярно занимайтесь физическими упражнениями, улучшающими перистальтику толстой кишки, как то, приведение бедра к грудной клетке (в такой позиции прибывать не менее 10-15 минут в течение суток). Во время физических упражнений следует делать глубокие вдох и выдох.
Когда же следует обязательно обратиться к врачу?
- При наличии упорных, длящихся более 3 недель, запоров, имеющих тенденцию утяжелению
- Если недавно возникли достоверные нарушения процесса опорожнения кишечника, например, чередование запоров и поносов
- Если наряду с запором имеют место симптомы другого заболевания, которое может сопровождаться запором, например, затруднение глотания, спазм сосудов конечностей при понижении температуры окружающей среды, а потому плохая переносимость холода и др. проявления системной склеродермии
- Запоры, длящиеся больше двух недель и сопровождающиеся рецидивирующей болью в животе (возможность так называемой свинцовой колики при хроническом отравлении этим металлом)
- Наличие одного или нескольких тревожных симптомов («красных флажков»)!!!
- Острое внезапное появление запора
- Немотивированное снижение массы тела
- Схваткообразная боль в животе
- Выделение свежей крови из прямой кишки во время опорожнения кишечника и/или появление черного жидкого (дегтеобразного) кала (мелены)
- Тошнота или рвота
- При возникновении интенсивной боли в области анального отверстия во время опорожнения кишечника
- Повышение температуры тела
- Изменение калибра выделяемого кала (лентообразный или в виде шнурка)
В каких случаях может потребоваться госпитализация?
- При наличии кровотечения из прямой кишки или внутрикишечного (свежая или свернувшаяся кровь в кале)
- Боль в области анального отверстия, особенно если при этом имеет место трещины перианальной области
- Геморрой, особенно осложненный кровотечением
- Так называемые каловые завалы (чаще встречаются у младенцев и очень старых людей)
- Выпадение прямой кишки
- Сочетание запоров с болью в животе и повторяющейся рвотой (вероятность кишечной непроходимости, требующей оперативного лечения)
Обследование пациента, страдающего запорами
Для того, чтобы врач смог лучше разобраться в причинах появления запоров у пациента и подобрать наиболее приемлемое лечения, ему следует дать четкие вразумительные ответы на следующие вопросы:
- Какую периодичность опорожнения кишечника пациент считает привычной (нормальной) для себя?
- Как давно пациент стал ощущать затруднения при опорожнении кишечника?
- Когда последний раз у него был стул (сколько дней назад)?
- Как хорошо отходят газы у пациента?
- Имеется ли у пациента боль в области анального отверстия или в животе?
- Связана ли боль с процессом опорожнения кишечника, если связана, то как – усиливается, ослабевает, исчезает?
- Является боль в животе локализованной (в одном и том же месте) или мигрирует?
- Каковы свойства этой боли (давящая, колющая, схваткообразная и т.п.)?
- Принимал ли пациент лекарства, если «да», то какие и насколько они влияли на запоры и другие симптомы?
- Использовал ли ранее пациент для устранения запоров слабительные препараты и/или клизмы, если «да», то какие, как часто и в какой дозе?
- Считает ли пациент, что ему не обойтись без слабительных средств или клизмы для нормального опорожнения кишечника?
- После опорожнения кишечника чувствует ли пациент себя лучше?
- Наряду с запорами и болью, имеются ли еще какие либо симптомы, например повышение температуры тела, озноб?
- Изменились ли у пациента аппетит, масса тела?
- Обращался ли он ранее к врачу по поводу запоров, проводились ли обследования, если «да», то какие, и каковы их результаты?
- Женщина детородного возраста должна ответить на вопрос, нет ли у нее беременности?
- Наблюдается ли пациент у других врачей по поводу иных заболеваний, каких?
- Какие лекарства регулярно принимает, как долго и в какой дозе?
- Важна информация по вредным привычкам (курение – длительность, интенсивность; алкоголь – как давно, что предпочитает, как много за день, неделю, месяц; тоже касается потребления кофе, чая)
- Были ранее операции и по поводу чего?
- Страдали ли родственники пациента запорами, раком кишечника?
После опроса пациента доктор должен осмотреть его живот, перианальную область, другие органы и системы ( особое внимание на нервную, костно-мышечную системы, кожу, щитовидную железу). В зависимости от того, какую причину запоров врач считает основной у конкретного пациента он составляет план обследования.
- Лабораторные исследования:
- Клиническое исследование анализа кала (копрограмма)
- Клинический анализ крови
- Определение гормонов щитовидной железы (при подозрении на патологию щитовидной железы)
- Инструментальные исследования:
- Рентгенконтрастное исследование толстой кишки (ирригоскопия) – определяет форму, положение, размеры толстой кишки, ее проходимость, рельеф слизистой оболочки, может обнаружить ее сужение в результате разрастания рубцовой ткани, или сдавления опухолью
- Определение времени продвижения пищевого комка – может установить замедление его продвижения
- Сигмоскопия (гибким сигмоскопом) – позволяет осмотреть прямую и сигмовидную кишку и выявить, в случае наличия, заболевания этих отделов кишечника
- Колоноскопия – метод позволяет осмотреть всю толстую кишку и даже небольшой участок тонкой и выявить, в случае, наличия различные ее заболевания
И сигмоскопия и колоноскопия позволяют не только осмотреть слизистую кишки, но и получить ее образцы (биоптаты), которые могут быть подвергнуты гтистологическому исследованию, что существенно повысит точность и информативность этих диагностических процедур.
