Крона болезнь (В.В. Crohn, американский врач, родился в 1884 г.)

Крона болезнь (В.В. Crohn, американский врач, родился в 1884 г.) — хроническое неспецифическое воспаление какого-либо участка желудочно-кишечного тракта, характеризующееся гранулематозными изменениями, изъязвлениями, утолщением стенки и сужением просвета пораженного отдела, образованием инфильтратов и свищей.

В подавляющем большинстве случаев поражается тонкая кишка, особенно терминальный отдел подвздошной кишки (терминальный илеит), несколько реже — одновременно тонкая и толстая кишка; встречается также изолированное поражение толстой кишки; крайне редко процесс локализуется в пищеводе, желудке. Поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта при К. б. соответственно называют также гранулематозным энтеритом, гранулематозным колитом, гранулематозным эзофагитом, гранулематозным гастритом.

Этиология не установлена. Развитие заболевания связывают с поражением лимфатической системы, эмоциональным стрессом, тканевой реакцией на продукты неполного расщепления и всасывания жиров. Существует мнение о связи К. б. с саркоидозом и псевдотуберкулезом. Основную роль отводят аутоиммунной агрессии, несмотря на то, что аутоантитела обнаруживают не всегда и до сих пор не получены доказательства их специфичности.

Патологическая анатомия. Морфологическая картина определяется неспецифическим воспалением, возникающим в подслизистой основе и распространяющимся в дальнейшем на слизистую оболочку и всю стенку кишки. Воспалительный процесс носит сегментарный характер — пораженные сегменты чередуются с непораженными. Отличительными морфологическими признаками К. б. в разгаре заболевания являются утолщение стенки кишки и сужение ее просвета на ограниченном участке; деформированный отрезок кишки приобретает вид шланга (симптом «шланга»).

Типичный морфологический признак — узкие, глубокие (вплоть до серозной оболочки) язвы, расположенные продольно и поперечно по всему периметру кишки. Участки слизистой оболочки между язвами напоминают булыжную мостовую. Прогрессирование язвенного процесса приводит к пенетрации язв в соседние органы с образованием инфильтратов, внутренних (в близлежащие петли кишки, мочевой пузырь и др.) и наружных свищей (см. Кишечные свищи).

Наружные свищи открываются на коже, как правило, в области послеоперационных рубцов. Характерным для К. б. является также возникновение язв, свищей и трещин в области заднего прохода. При гистологическом исследовании стенки кишки в ней у половины больных обнаруживают гранулемы саркоидного типа, которые, однако, могут встречаться и при саркоидозе, шистосомозах, лучевом проктите.

Клиническая картина. Заболевание может начинаться остро симптомами регионарного энтерита: наблюдаются резкие боли в правой подвздошной области, лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В некоторых случаях К. б. протекает как острый аппендицит, и больным, особенно молодого возраста, проводят аппендэктомию. Обычно в 95% случаев острое течение К. б. заканчивается выздоровлением (даже без лечения), у остальных больных процесс переходит в хронический.

Чаще болезнь развивается постепенно (первично хроническое течение). Больные жалуются на урчание, вздутие, схваткообразные боли в животе, особенно после еды. Периодически отмечается неустойчивый стул, иногда до 2—3 раз в сутки. В ряде случаев повышается температура тела (иногда этот симптом появляется за несколько месяцев или лет до возникновения других признаков). Клиническая картина может напоминать функциональные нарушения кишечника или (при лихорадке) кишечную инфекцию.

Относительно часто первыми симптомами К. б. являются ректальные и параректальные абсцессы и свищи, анальные язвы и трещины. В разгаре заболевания наиболее типичны упорные поносы (стул от 2 до 5 раз в сутки, обильный, полуоформленный, реже жидкий, водянистый). Редко наблюдаются запоры. Больных беспокоят боли различной интенсивности (от небольших схваткообразных до резко выраженной кишечной колики); усиление болей может быть связано с частичной кишечной непроходимостью.

Иногда отмечается продолжительная тупая боль, обусловленная распространением воспалительного процесса на серозную оболочку кишки или образованием инфильтрата в брюшной полости. Часто возникает расстройство питания, связанное с нарушением всасывания в кишечнике либо нежеланием принимать пищу из-за снижения аппетита, боязни тошноты, ухудшения самочувствия, усиления болей.

Болезнь обычно протекает с обострениями и клиническими, часто длительными (в течение многих лет), ремиссиями (морфологические изменения, как правило, не исчезают); может сопровождаться местными и общими осложнениями. К местным осложнениям относятся массивные кишечные кровотечения, перфорация стенки кишки, кишечная непроходимость. Общие осложнения, имеющие токсико-аллергическую природу, чаще наблюдаются при локализации процесса в толстой кишке и проявляются поражением суставов, кожи, глаз, внутренних органов.

Диагноз. Диагностика затруднена и основывается на клинических проявлениях и результатах инструментального и лабораторного исследований. Особое внимание обращают на такие симптомы, как периодические поносы, сопровождающиеся субфебрильной температурой тела, болями в животе, анемией, похуданием, увеличением СОЭ; наличие внутренних и наружных свищей (особенно если они открываются в области послеоперационных рубцов) или инфильтрата в брюшной полости.

Важную роль играет рентгенологическое исследование, включающее релаксационную илеоцекографию, которая позволяет одновременно исследовать всю толстую кишку, а также терминальный отдел тонкой кишки. В ряде случаев производят двойное контрастирование. При подозрении на поражение тощей и проксимальных отделов подвздошной кишки используют методику перорального приема бариевой взвеси.

В начальной стадии заболевания выявляют такие рентгенологические симптомы, как неравномерность просвета кишки на ограниченном протяжении, незначительную ригидность стенок, неровность, местами нечеткость их контуров. Складки слизистой оболочки утолщены, теряют обычную направленность; продольные и поперечные щелевидные изъязвления на отдельных участках создают неравномерно ячеистую структуру внутренней поверхности кишки. Эластичность и перистальтическая активность стенок сохраняются.

При прогрессировании процесса ведущим рентгенологическим симптомом становится сужение пораженного участка кишки (рис.), который приобретает вид шнура. Из-за резкого сужения слепой и терминального отдела подвздошной кишки область илеоцекального перехода определяется с трудом. При поражении толстой кишки гаустрация исчезает. Контуры пораженного участка имеют мелко- или крупнозубчатое строение, нередко обнаруживают характерные спикулоподобные (напоминающие иглы) выступы.

Важным признаком является укорочение пораженных отрезков тонкой или толстой кишки. Граница со здоровыми участками обычно резко выражена. Рельеф слизистой оболочки напоминает булыжную мостовую, на фоне которой могут определяться различные по величине стойкие контрастные пятна — продольные и поперечные язвы и эрозии.

Большое значение для диагностики имеет эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта с последующим гистологическим исследованием полученного при биопсии материала.

Дифференциальный диагноз в начальной стадии заболевания проводят с хроническим колитом другой этиологии, позже — с язвенным неспецифическим колитом, злокачественными новообразованиями, дивертикулитом, туберкулезом, рубцовой стриктурой кишечника. В отличие от К. б. при язвенном неспецифическом колите сначала поражаются преимущественно дистальные отделы толстой кишки; в дальнейшем процесс постепенно распространяется на ее проксимальные отделы.

Островки сохранившейся слизистой оболочки (воспалительные полипы) при язвенном неспецифическом колите располагаются беспорядочно, имеют неправильную форму, нечеткие очертания. Сужение кишки развивается реже и позднее. При злокачественных новообразованиях отмечается поражение меньшего участка кишечника, можно обнаружить выраженное утолщение стенки кишки, при рентгенологическом исследовании стойкое неправильной формы депо бариевой взвеси.

При дивертикулите в измененной части кишки определяются множественные дивертикулы. Туберкулез кишечника характеризуется рубцово-стенотическими изменениями, значительным сморщиванием пораженного участка кишки, выраженными функциональными расстройствами. При рубцовых стриктурах, возникающих в результате неспецифического воспалительного процесса, наблюдаются равномерное сужение просвета кишки, ровные четкие контуры, отсутствует резкая граница между пораженным и здоровым участками, направление складок слизистой оболочки обычное.

При подозрении на К. б. следует исключить СПИД, протекающий в ряде случаев с кишечной симптоматикой и морфологическими изменениями кишечника, сходными с К. б.

Лечение проводят в стационаре (при выраженной симптоматике) и амбулаторно. Назначают противовоспалительные средства: салазо-сульфаниламиды (сульфасалазин, салазопиридазин), антибиотики, кортикостероиды, метронидазол, иммунодепрессанты (азатиоприн и др.). В ряде случаев, например при анальных трещинах или язвах, указанные препараты применяют местно в виде мазей, свечей или микроклизм.

Используют имодиум, холестирамин, препараты красавки, кодеина, антипирин и другие средства, обладающие спазмолитическим и анальгетическим действием. Показаны витамины группы В, седативные и снотворные средства (седуксен, фенобарбитал и др.). Большое значение имеет диета с исключением молока, ограничением фруктов и овощей. При поносах и выраженной потере массы тела назначают пищу, богатую белками, питание парентеральное.

При сужении кишки используют продукты с малым содержанием клетчатки; разрешается употреблять только мягкие овощи и фрукты или соки. При свищах, инфильтратах, перианальных абсцессах, а также стенозировании или перфорации кишки, массивном кишечном кровотечении, кишечной непроходимости показано оперативное вмешательство — резекция пораженного участка кишечника.

Прогноз при остром течении К. б. более благоприятный, чем при хроническом. При хроническом течении локализация и протяженность процесса, как правило, не влияют на исход заболевания. В пожилом возрасте болезнь протекает более доброкачественно. Оперативное вмешательство примерно у половины больных приводит к выздоровлению, в значительном числе случаев возникают рецидивы. Прогноз при осложнениях серьезный.