Барсуков Алексей Николаевич
Доцент кафедры общей хирургии СГМА
Клинический пример: автономный коллоидный узел правой доли щитовидной железы
Больная Г.А.М. 53 лет обратилась 05.02.1997 года с жалобами на наличие плотного образования в проекции правой доли щитовидной железы. Анамнез: впервые увеличение размеров щитовидной железы отмечено 1 года назад. Около двух месяцев назад обратила внимание на учащенное сердцебиение при подъеме по лестнице. Наблюдалась у эндокринолога. ТТГ - 0,17 Мед/л. При сканировании выявлено, что накопление РФП происходит лишь в проекции узлового образования правой доли ЩЖ.
Рисунок 11. Сканограмма пациентки Г.А.М. до лечения
Визуально: в проекции правой доли ЩЖ определяется образование до 3,0х2,5 см, плотно-эластической консистенции, умеренно-подвижное, безболезненное. УЗИ: V правой доли - 21,0 мл; V левой доли - 14,3 мл. Структура левой доли однородная. Справа в центре доли - изоэхогенное неоднородной структуры узловое образование 30,1х25,1х18,4 мм (V узла = 6,9 мл), отчетливо выражен Halo-ободок. Цитологический анализ пунктата: неизмененные эритроциты, эпителиальные клетки ЩЖ в состоянии умеренной пролиферации, бесструктурные массы.
Рисунок 12. Ультрасонограмма пациентки Г.А.М. до лечения.
В связи с отказом от предложенного оперативного вмешательства, благоприятным цитологическим анализом, решено провести курс ЧСТЭ. С интервалом 14-28 дней произведено 5 инъекций 96% этанола в новообразование. Суммарный объём введенного спирта - 6,5 мл. Образование практически не уменьшилось в размерах, но стало плотным. УЗИ от 7.05.97 года: объемы долей прежние, образование в правой доле гипоэхогенно 32,7х22,7х18,0 мм (V узла = 6,7 мл)
На контрольной сканограмме: зона узлового образования совершенно не накапливает РФП. Восстановилась функциональная активность левой доли.
Рисунок 13. Сканограмма пациентки Г.А.М. после курса ЧСТЭ
ТТГ от 6.06.97 года - 2,21 Мед/л.
С учётом увеличенных размеров и левой доли рекомендован приём L-тироксина по 50-75 мкг/сутки. Однако пациентка выполняла эту рекомендацию лишь около 3-х месяцев. УЗИ от 18.12.98 года: V правой доли - 18,8 мл с гипоэхогенным участком 27,2х20,7х17,2 мм без четких контуров; V левой доли - 21,5 мл. Структура левой доли однородная. Пальпаторно обе доли плотные. Рекомендован постоянный прием L-тироксина по 50-75 мкг/сутки. Однако после консультации эндокринолога по месту жительства доза тироксина была снижена до 25 мкг/сутки.
УЗИ от 29.11.99 года: V правой доли - 20,8 мл с гипоэхогенным участком 27,0х20,1х17,3 мм без чётких контуров; V левой доли - 19,4 мл. Структура левой доли однородная. В пробе с тиролиберином получено указание на скрытый гипотиреоз: ТТГ до введения тиролиберина - 1,84; после введения - 23,61 Мед/л. Пациентка стала принимать L-тироксин по 75 мкг/сутки. УЗИ от 22.03.02 года: V правой доли - 15,3 мл с гипоэхогенным участком 12,0х10,1х11,1 мм без четких контуров; V левой доли - 15,9 мл. Структура левой доли однородная.
--------------------------------------------------------------------------------
Этот клинический пример указывает на необходимость обязательного контроля тиреоидного статуса после ЧСТЭ "горячих" узлов для своевременной диагностики и коррекции гипотиреоза. При смешанном зобе как правило требуется длительный (нередко постоянный) приём тиреоидных препаратов для профилактики рецидива зоба.
Как показали опыты на извлеченных при операциях очаговых образованиях ЩЖ за 1 сеанс невозможна инстилляция этанола в количестве превышающем 30% от исходного объёма образования.
4. Очень часто встречается в публикациях вывод о том, что степень редукции солидных узловых образований определяется их первоначальными размерами: чем больше узел, тем меньше его редукция [3, 4, 5, 9, 11]
При сравнении результатов ЧСТЭ солидных тиреоидных образований обнаружено, что и в группе пациентов с исходным объёмом узлов > 20 мл в 56,5 % случаев наблюдается редукция образований более чем на 50%. Гистологические и ультрасонографические сопоставления показали, что в основе различий эффективности ЧСТЭ лежат различия внутренней морфологической структуры очаговых образований. Жёсткий фиброзный каркас, плотная капсула, большое количество кальцинатов препятствует значительному уменьшению объёма узла. Указанные особенности узлов характерны при длительном (более 10 лет) их существовании. При крупных тиреоидных образованиях с коротким анамнезом (менее 5 лет) ЧСТЭ столь же эффективно, как и при малых (менее 10 мл) узлах. И, наоборот, малых размеров образования с жёстким каркасом не редуцируются под воздействием этанола.
Для более точной оценки возможной зависимости степени редукции при ЧСТЭ солидных узловых образований от их первоначального размера обследованы 123 пациента. Они подвергались регулярному динамическому УЗИ и ТТГ-контролю на протяжении не менее 36 месяцев после окончания курса склерозирующей терапии. Исходный объём солидных узловых образований составлял от 0,7 до 162,8 мл. Всем пациентам перед началом курса склерозирующей терапии производилась тонкоигольная аспирационная биопсия узлов ЩЖ для исключения карцином. Инстилляции 96? этилового спирта производились в объеме 0,2-3,0 мл за сеанс с интервалом 1,5-4 недели амбулаторно без использования местных анестетиков в определенной, заранее спланированной последовательности, для исключения повторного введения этанола в склерозированные зоны образования. Объём этанола, инстиллированного за один сеанс не превышал 30% первоначального объёма узла.
В зависимости от исходного объёма образования ЩЖ обследуемых разделили на три группы:
1-я - с солидными коллоидными узлами V до 10 мл;
2-я - с узловыми образованиями V от 10 до 20 мл;
3-я - с солидными коллоидными узлами V свыше 20 мл.
Для стандартизации исследования в сравниваемые группы включены лишь пациенты, которым в процессе лечения на каждый 1 мл новообразования было инстиллировано не менее 0,4 мл 96% этилового спирта. Кроме того, из исследования были исключены пациенты, у которых при динамическом контроле объёма узлового образования после проведенного курса склерозирующей терапии через 1-3 года наблюдения отмечен рост узла. Это, по нашему мнению является признаком нерадикальности проведенной ЧСТЭ и показанием к проведению повторного курса склерозирующей терапии или оперативного вмешательства. При узловом коллоидном зобе рецидивный рост выявлен у 7-ми пациентов с суммарной дозой инстиллированного в узел этанола менее 0,5 мл/мл.
Следует заметить, что, хотя объём этанола, использованного для склерозирующей терапии во всех группах, был не менее 40% от исходного объёма образования ЩЖ, он существенно различался. Для 1-й группы средний объём этанола составлял 88,6%, для 2-й группы - 58,2%, для 3-й - 45,1% от первоначального объёма узла.
Таблица 2. Динамика объёма доброкачественных образований ЩЖ после курса ЧСТЭ в зависимости от исходного их размера.
Исходный объём образования (мл)
Через 3 месяца
Через 6 месяцев
Через 12 месяцев
Через 24 месяца
Через 36 месяцев
1) V -до 10 мл
Средний - 5,26±0,95 мл (n=36)
51,2±9,8% от исх. объёма
40,9±8,7%
35,6±7,5%
35,2±7,2%
35,1±6,9%
2) V -10-20 мл
Средний - 14,01±1,16 мл (n=22)
67,5±11,5% от исх. объёма
54,4±11,1%
43,7±10,3%
38,3±9,6%
37,2±9,1%
3) V - >20 мл
Средний - 40,19±8,27 мл (n=20)
77,1±12,3% от исх. объёма
64,2±11,9%
50,6±11,4%
45,7±10,6%
42,6±10,2%
Как показывают полученные данные, от исходного объёма узлового образования ЩЖ зависит прежде всего скорость редукции узла. Окончательная стабилизация размеров склерозированного образования наступает через 6-12 месяцев при первоначальном объёме до 10 мл, и через 24-36 месяцев - для более крупных образований.
--------------------------------------------------------------------------------
Клиническим примером медленной редукции узлового коллоидного зоба больших размеров может служить пациент С.В.Д. 51 года, который обратился 18.08.2000 года с жалобами на наличие плотного образования больших размеров в проекции правой доли щитовидной железы. Анамнез: впервые увеличение правой доли ЩЖ отмечено 7 лет назад. Находился под динамическим наблюдением эндокринолога по месту жительства (г. Брянск) с диагнозом: правосторонний узловой эутиреоидный зоб III-IV степени. От многократно предлагаемого оперативного лечения отказывался.
Клиническим примером медленной редукции узлового коллоидного зоба больших размеров может служить пациент С.В.Д. 51 года, который обратился 18.08.2000 года с жалобами на наличие плотного образования больших размеров в проекции правой доли щитовидной железы. Анамнез: впервые увеличение правой доли ЩЖ отмечено 7 лет назад. Находился под динамическим наблюдением эндокринолога по месту жительства (г. Брянск) с диагнозом: правосторонний узловой эутиреоидный зоб III-IV степени. От многократно предлагаемого оперативного лечения отказывался.
При осмотре: в проекции правой доли ЩЖ определяется образование до 7,0х6,0 см, плотно-эластической консистенции, малоподвижное, безболезненное; нижняя половина его уходит за грудину. УЗИ: V правой доли - 121,7 мл; V левой доли - 12,2 мл. Всю правую долю занимает изоэхогенное с кистозной дегенерацией в центре образование размером 80х47х63 мм. Отчетливо выражен Halo-ободок (рис 14). Структура левой доли однородная. Цитологический анализ пунктата: бесструктурные массы, единичные эпителиальные клетки ЩЖ в состоянии умеренной пролиферации. ТТГ - 1,08 Мед/л.
Рисунок 14. Ультрасонограмма пациента С.В.Д. до лечения.
Выставлен диагноз: правосторонний эутиреоидный кистозно-узловой коллоидный зоб IV степени.
В связи с благоприятным цитологическим анализом, решено провести курс ЧСТЭ. С интервалом 14-35 дней произведено 12 инъекций 96% этанола в образование. Суммарный объем введенного спирта - 25,6 мл. При первой и второй пункциях удалялся светлый коллоид V 25 и 9 мл. При последующих сеансах ЧСТЭ коллоид не получали. Контрольное УЗИ от 21.12.00. зафиксировало уменьшение образования, но существенно меньше ожидаемого: V правой доли - 91,2 мл с изоэхогенным неоднородным образованием 50х32,5х43,6 мм с четкими контурами (рис. 15). V левой доли - 11,6 мл
Рисунок 15. Ультрасонограмма узлового образования ЩЖ пациента С.В.Д. после двух сеансов ЧСТЭ.
УЗИ от 8.05.01.: V правой доли - 83,3 мл. Вся доля занята изоэхогенным неоднородным образованием 52х30х25 мм, V левой доли - 11,4 мл
УЗИ от 15.11.01: V правой доли - 47,4 мл с изоэхогенным неоднородным образованием 41х27,5х30,0 мм с четкими контурами. V левой доли - 11,9 мл.
УЗИ от 14.03.03.: V правой доли - 36,7 мл с неоднородным образованием 37,0х23,5х26,3 мм с чёткими контурами (рис. 16). V левой доли - 11,2 мл
Рисунок 16. Ультрасонограмма узлового образования ЩЖ пациента С.В.Д. через 2 года после курса ЧСТЭ.
Пальпаторно: узел в правой доле плотный, умеренно подвижный, не вызывает дискомфорта.
Этот клинический пример указывает на необходимость длительного (более года) динамического контроля за редукцией образования, так как уплотнение фиброзной ткани происходит медленно, особенно в крупных узловых образованиях с большой зоной склероза.
Для оценки влияния количества этанола на результат ЧСТЭ сравнивали эффект склеротерапии в пределах групп между 50% пациентов, которым ввели максимальное количество этанола и 50% лиц с минимальным объёмом использованного этанола (табл. 3).
Таблица 3. Эффективность ЧСТЭ при различных количествах использованного этилового спирта.
Сравниваемые группы
Средний исходный V образования (в мл)
V использованного этанола в % по отношению к исходному V узла
Окончательный V узла в % по отношению к исходному V узла
1) V -до 10 мл с миним. V этанола (n=18)
5,83±1,37
64,03±6,58
37,71±8,85
1) V -до 10 мл с максим. V этанола (n=18)
4,69±1,14
113,19±20,43
33,43±7,54
2) V -10-20 мл с миним. V этанола (n=11)
13,71±1,46
45,16±5,71
36,58±9,28
2) V -10-20 мл с максим. V этанола (n=11)
14,32±1,52
71,2±12,23
30,83±10,31
3) V - >20 мл с миним. V этанола (n=10)
45,85±12,39
40,67±1,18
41,14±13,41
3) V - >20 мл с максим. V этанола (n=10)
34,33±11,07
49,60±3,42
42,34±12,06
Полученные незначительные различия между степенью редукции во всех трёх группах между пациентами с большим и меньшим объёмом использованного этанола оказались статистически недостоверны.
Если сравнивать степень редукции гипо- и гиперэхогенных образований среди лиц с объёмом образований до 10 мл, то она существенно выше при ЧСТЭ гипоэхогенных узлов (табл. 4).
Таблица 4. Редукция гипер- и гипоэхогенных доброкачественных образований щитовидной железы
Эхогенность образований
Исходный средний объем образования (мл)
Объем образования через 2 года после курса ЧСТЭ (мл)
Объем образования через 2 года после курса ЧСТЭ (в % к исходному)
Гиперэхогенные n=13
6,63±1,24
3,62±0,45
57,31±7,62*
Гипоэхогенные n=23
5,27±1,16
1,64±0,55
32,85±9,49*
Примечание: * - различия достоверны (p<0,05).
Очевидно, что различия эхогенности обусловлены различиями внутренней структуры узловых образований.
Также заметно выше эффективность ЧСТЭ при лечении рецидивного узлового коллоидного зоба в сравнении с первичными образованиями ЩЖ (табл. 5).
Таблица 5. Редукция солидных коллоидных узлов при рецидивном и первичном узловом зобе
Диагноз
Исходный средний объём (V) образования (мл)
V образования через 2 года после курса ЧСТЭ (мл)
V образования через 2 года после курса ЧСТЭ (в % к исходному)
Первичный узловой коллоидный зоб (n=31)
27,4±4,64
13,12±2,17
47,65±6,59*
Рецидивный узловой коллоидный зоб (n=24)
12,7±2,52
3,58±0,97
28,77±7,35*
Примечание: * - различия достоверны (p<0,05).
Средние сроки наблюдения при рецидивном узловом коллоидном зобе в 2,1 раза меньше, чем при первичных узловых образованиях.
Вероятно, выявленные различия обусловлены большим развитием фиброзной ткани при длительном существовании первичных узлов ЩЖ и большей жёсткостью стромальных структур и наружной оболочки образования, препятствующих уменьшению их объёма. Известно, что развитие фиброзной ткани, кальцификатов является закономерным проявлением патоморфогенеза узлового зоба.
Таким образом, проведенное исследование результатов ЧСТЭ солидных узловых образований ЩЖ показывает, что эффективность этаноловой деструкции определяется не величиной узла, а прежде всего его внутренней структурой, степенью развития стромальных элементов.
__________________________________________________________________________________________
Малоинвазивное пункционное лечение очаговых поражений щитовидной железы.Часть 4.
Источник: https://gastroportal.ru/nauchnye-uchrezhdeniya-shkoly/laboratoriya-sgma/maloinvazivnoe-punktsionnoe-lechenie-ochagovyh-porazheniy-shchitovidnoy-zhelezychast-3.html
© ГастроПортал