Малоинвазивное пункционное лечение очаговых поражений щитовидной железы.Часть 2.

Барсуков Алексей Николаевич
Доцент кафедры общей хирургии СГМА

Клинический пример: кистозный узел, рецидивировавший после ЧСТЭ

Больная Ж.З.И. 38 лет, обратилась 13.03.1997 года в связи с наличием кисты в правой доле ЩЖ. Киста выявлена при профилактическом осмотре 4 года назад. Однако от предложенного тогда же оперативного вмешательства больная отказалась. При осмотре: в проекции правой доли ЩЖ пальпируется округлой формы, плотно-эластической консистенции, достаточно подвижное образование диаметром до 3,5 см. УЗИ: V правой доли - 6,8 мл; V левой доли - 20,8 мл. В левой доле определяется гипоэхогенное образование правильной округлой формы 43х27х28 мм с эхопозитивными включениями (рис. 4).



Рис. 4. Ультрасонограмма правой доли ЩЖ больной Ж.З.И. до лечения.

При пункции удалено 11,3 мл светлого коллоида. В кистозную полость введено 5,0 мл этанола с экспозицией 30 секунд. Цитология: бесструктурные массы, единичные лейкоциты, клетки фолликулярного эпителия. Сразу после сеанса ЧСТЭ образование не пальпировалось.

При контрольном УЗИ через 6 месяцев (рис. 2) в левой доле визуализировалось неоднородное образование размером 8х12х9 мм (рис.5). Однако от повторного сеанса ЧСТЭ пациентка отказалась.



Рис.5. Ультрасонограмма правой доли ЩЖ больной Ж.З.И. после 1 сеанса ЧСТЭ.

При контрольном УЗИ ещё через 2 года (15.09.1999): V правой доли - 6,4 мл; V левой доли - 8,5 мл. В левой доле опеределяется узловое образование с признаками кистозной дегенерации диаметром до 17 мм (рис.6).



Рис.6. Ультрасонограмма правой доли ЩЖ больной Ж.З.И. через 2,5 года после сеанса ЧСТЭ.

При пункции извлечено 1,4 мл светлого коллоида, инстиллировано 1,2 мл этанола с экспозицией 1 минута. С интервалом в 1 месяц ещё 2 сеанса ЧСТЭ для склерозирования солидного остатка образования с введением соответственно 1,0 и 0,8 мл этанола. При УЗИ от 26.09.2000 года: в левой доле определяется однородный гипоэхогенный участок 9х8 мм. Пальпаторно: в проекции среднего сегмента левой доли - зона уплотнения диаметром 7-8 мм. При УЗИ от 17.04.2003 года очаговых образований в щитовидной железе не было выявлено.

--------------------------------------------------------------------------------

При кистозных узлах с преобладанием жидкостного компонента требуется 2-8 сеанса ЧСТЭ (в среднем - 3,7). Объём узла уменьшается до 5-20% от первоначального. При ЧСТЭ кистозных узлов не происходит "бесследного" исчезновения тиреоидных образований, так как на месте тканевого компонента остаётся фиброзная ткань, уплотняющаяся в течение 6-36 месяцев в зависимости от первоначального объёма.

--------------------------------------------------------------------------------

Клинический пример: кистозный узел с малым объёмом тканевого компонента

Больная Б.О.С. 22 лет обратилась 11.02.99 года с жалобами на появление эластичного, подвижного образования в проекции правой доли ЩЖ 6 месяцев назад. Образование медленно увеличивается.

Диагноз: правосторонний эутиреоидный узловой коллоидный зоб II степени с кистозной дегенерацией узла. При осмотре: в верхнем полюсе правой доли ЩЖ пальпируется эластичный подвижный узел диаметром до 1,5х2,0 см. ТТГ - 1,7 Мед/л. УЗИ: V правой доли - 7,7 мл; V левой - 6,3 мл. В верхнем полюсе правой доли анэхогенное образование неправильной овальной формы с дистальным усилением (киста) 19х13х11 мм. Выдающийся в просвет тканевой компонент делит кистозную полость на две различных по объёму сообщающиеся камеры (рис. 7).



Рис.7. Ультрасонограмма больной Б.О.С. до лечения.

При пункции получено 1,5 мл светло-коричневого прозрачного коллоида. Концентрация тиреоидных гормонов в извлекаемой жидкости (о.Т3 > 6,4 нмоль/л; св.Т4 > 95,0 нмоль/л) значительно превышала их содержание в сыворотке крови. Введено с экспозицией 1 минута 0,7 мл этанола. Через сутки в просвете кистозной полости определяется незначительное количество жидкости (рис. 8).



Рис.8. Ультрасонограмма больной Б.О.С. через сутки после ЧСТЭ.

Повторный сеанс ЧСТЭ через 7 дней с извлечением 0,4 мл коллоида и введением 0,5 мл этанола. Контрольное УЗИ через 4 месяца: V правой доли - 6,4 мл; V левой - 6,1 мл. В верхнем полюсе правой доли гипоэхогенный неоднородный участок 8,3х4,0 мм (рис.9).



Рис.9. Ультрасонограмма больной Б.О.С. через 4 месяца после 2-х сеансов ЧСТЭ.

--------------------------------------------------------------------------------

Столь высокая эффективность ЧСТЭ при доброкачественных кистозных образованиях ЩЖ делает этот способ лечения методом предпочтительным в сравнении с хирургическим.

Особенно привлекательна склерозирующая терапия у лиц с высоким операционным риском (тяжёлые сопутствующие заболевания, пожилой и старческий возраст).

Из осложнений отмечено 5 случаев острого асептического тиреоидита у лиц с кистозными узлами больших размеров (более 3,5-4 см в диаметре), обусловленные неполной эвакуацией спирта в 4-х случаях, введением этанола в стенку кистозной полости у одной больной. В 3-х случаях наблюдался преходящий односторонний парез возвратного нерва, развившийся после введения этанола в узел, располагавшийся в задних отделах доли.

Полагаясь на накопленный опыт, хотим высказать собственное мнение о наиболее часто встречающихся в публикуемых работах заблуждениях.

1. Весьма часто авторы публикаций предлагают инстиллировать в солидное очаговое образование за один сеанс этанол в объёме 50-220% от исходного объёма тиреоидного узла [1, 2, 3, 7, 9, 10].

В проведенных нами опытах на 25 солидных узловых образованиях объёмом 4,3-41,2 мл, удалённых при оперативных вмешательствах на ЩЖ показано, что в образования объёмом до 10 мл максимальное количество вводимого этанола составляло 32,5% по отношению к первоначальному объёму узла. Если объём узла был >10 мл, но <20 мл, то максимальное количество введенного за один сеанс этанола не превысило 27,2 % его первоначального объёма. Соответственно при образованиях объёмом > 20 мл - 21,4%. Если указанные объёмы этанола превышались, последний просачивался за пределы патологического образования.

2. Спорным является и утверждение о том, что выраженная воспалительная реакция развивается при "затекании" этанола за пределы инкапсулированного узлового образования ЩЖ [2, 8].

В опытах на животных, 11 добровольцах и при гистологическом исследовании удалённого при оперативных вмешательствах материала у лиц с осложнениями ЧСТЭ выявлено, что выраженный воспалительный ответ (местный отёк тканей, повышение температуры тела до 38-40,2?C) мы получали лишь при распространении этилового спирта за пределы ЩЖ. Попадание этанола за границы узлового образования с повреждением интактной тиреоидной ткани приводило к её некрозу без выраженного воспалительного ответа. Поэтому наиболее безопасны при ЧСТЭ интратиреоидно расположенные очаговые образования.



На рисунке отражены клинические варианты реакции на ЧСТЭ в зависимости от зоны инстилляции и особенностей распространения этанола.

Указанное своеобразие реакции внеузловой тиреоидной ткани на этаноловую деструкцию подтверждается возможностью лечения методом ЧСТЭ рецидивов ДТЗ [7].

3. Не столь очевидно и утверждение о том, что возможна радикальная ЧСТЭ солидных образований за один сеанс [1, 2, 6].

При длительном (более 3-5 лет) наблюдении за пациентами с солидными узловыми образованиями после курса ЧСТЭ выявлены рецидивы заболевания у лиц с узловым коллоидным зобом только в тех случаях, если суммарная доза этанола была менее 0,5 мл на каждый 1 мл нодулярной ткани. У лиц с токсическими аденомами рецидивы обнаружены лишь у пациентов с общей дозой использованного этанола менее 0,8 мл на 1 мл опухоли.

Склерозирующая терапия гиперфункционирующих образований ЩЖ при тотальном замещении их фиброзной тканью является радикальным методом лечения и по функциональному результату близка к оперативному вмешательству. Поэтому после курса ЧСТЭ обязательно контрольное определение ТТГ для уточнения функции ЩЖ и коррекции выявленных нарушений.

В качестве клинического примера можно привести больную Г.А.М., получившую курс ЧСТЭ по поводу автономного коллоидного узла правой доли щитовидной железы.

_________________________________________________________________________________________

Малоинвазивное пункционное лечение очаговых поражений щитовидной железы.Часть 3.