Барсуков Алексей Николаевич
Доцент кафедры общей хирургии СГМА
--------------------------------------------------------------------------------
Барсуков Алексей Николаевич
Доцент кафедры общей хирургии СГМА
С 1994 года занимается разработкой альтернативных хирургическому методов лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы. По данной проблеме в отечественных и зарубежных журналах опубликованы 43 статьи.
С февраля 1995 года для лечения заболеваний щитовидной железы используется метод чрескожной склерозирующей терапии этанолом. Из 742 пациентов с доброкачественной тиреоидной патологией при применении указанного метода удалось избежать оперативного вмешательства 716 лицам (в 96,5% случаев). Заканчивает докторскую диссертацию по теме «Пункционные методы лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы».
Адрес: 214004, Смоленск, ул.Кирова, д.27-А, кв.55
Телефоны: раб. – 61-16-28
дом. - 9-04-51
сотовый – 8-910-711-07-36
--------------------------------------------------------------------------------
В приведенном ниже материале автор в форме дискуссионной статьи излагает свой опыт применения чрескожной склерозирующей терапии этанолом. Анализируется значительный клинический материал (702 пациента с доброкачественными образованиями щитовидной железы в возрасте от 14 до 84 лет, леченных с февраля 1995 по февраль 2004 г.), а также результаты экспериментов на 150 линейных животных и 11 добровольцах. Обсуждаются некоторые спорные вопросы механизма редукции тиреоидных узлов, технические приёмы метода.
Введение
Дискуссии о принципиальной возможности использования чрескожной склерозирующей терапии этанолом (ЧСТЭ) при лечении доброкачественных образований щитовидной железы (ЩЖ) остались позади. В настоящее время метод ЧСТЭ используется в десятках эндокринологических клиник Европы, Америки и Азии. Достоинствами метода являются: высокая эффективность, низкая вероятность серьёзных осложнений, возможность применения в амбулаторных условиях, полная сохранность интактной тиреоидной ткани. При кистах ЩЖ, рецидивном узловом коллоидном зобе, у лиц с высоким операционным риском ЧСТЭ рекомендуется как предпочтительная альтернатива хирургическому вмешательству. В многочисленных статьях предлагаются различные варианты склерозирующей терапии [1-10]. Основой для широкого использования ЧСТЭ в клинической практике стала возможность морфологической верификации образований без оперативного вмешательства, доступность УЗИ-диагностики с высокой разрешающей способностью линейных датчиков, позволяющих изучить внутреннюю структуру узловых образований, проследить динамику изменений в них в процессе лечения.
При сравнении эффективности данного способа все без исключения авторы подчёркивают особенно быструю и стойкую редукцию при склерозировании истинных кист ЩЖ и кистозных узлов с преобладанием жидкостного компонента [1, 2, 3, 9]. Это единственный вывод, который разделяется всеми исследователями.
Все другие сравнимые данные различаются чрезвычайно широко. Так, объём этанола, рекомендуемого для инстилляции за один сеанс ЧСТЭ при солидных узлах ЩЖ варьирует от 0,3 до 2,2 на каждый мл нодулярной ткани [2, 3, 5, 8]. Одни авторы повторяют сеансы ЧСТЭ через 2-4 дня, другие считают более рациональным проводить их с интервалом в 3-4 недели. Большинство специалистов указывают на прямую зависимость степени редукции солидных образований от их исходного размера, другие связывают это с внутренней структурой узла. Одни считают возможным оценить результат ЧСТЭ уже через 2-3 месяца после курса терапии, другие для окончательной оценки эффективности предлагают выжидать не менее 2-3 лет. Значительны расхождения в рекомендациях по объёму этанола необходимого для всего курса ЧСТЭ при одинаковых по морфологии тиреоидных образованиях, по оценке радикальности склерозирующей терапии коллоидных узлов, наконец, по показаниям к использованию данного метода и т.д.
По-видимому, столь широкий разброс мнений обусловлен различиями в понимании механизма редукции нодулярной ткани при её этаноловой деструкции, различиями используемых методик инстилляции склерозанта. Накопленный нами экспериментальный и клинический опыт позволяет дискутировать по поводу некоторых, часто встречающихся в публикациях суждений.
Материал и методы
Наш 9-летний опыт (с февраля 1995 года по февраль 2004) использования ЧСТЭ при доброкачественных образованиях ЩЖ включает 702 пациента в возрасте 14-84 лет. Среди них женщины - 558 (94,2%), мужчины - 41 (5,8%). Жидкостной компонент в узлах зарегистрирован в 432 (61,5%) случаях. Солидные узловые образования выявлены у 270 (38,5%) пациентов. Значительную часть - 118 (16,8%) составили лица пожилого и старческого возраста (старше 64 лет). Отличительными особенностями этой группы пациентов являлись: большие размеры образований ЩЖ (средний объём узлов 39,8 мл) и преобладание солидного характера их (73 случая (61,9%). Структура заболеваний, по поводу которых производилась склеротерапия указана в таблице 1.
Таблица 1. Структура заболеваний щитовидной железы, для лечения которых использовалась ЧСТЭ.
Первичный узловой
коллоидный зоб
Рецидивирующий узловой
коллоидный зоб
Аденомы и функциональные
автономии
Рецидив ДТЗ
Итого:
Мужчины
450
133
63
15
661 (94,8%)
Женщины
34
3
4
-
41 (5,8%)
Всего
485 (69,0%)
136 (19,4%)
67 (9,5%)
15 (2,1%)
702 (100%
Для изучения морфологических последствий ЧСТЭ проведены эксперименты с введением этанола в тиреоидную ткань 150 линейных животных (половозрелые крысы-самцы линии "Вистар").
Кроме того, гистологическому изучению подверглись 19 препаратов тиреоидных узловых образований, удалённых при оперативном вмешательстве у лиц с неудовлетворительными результатами ЧСТЭ и доброкачественные очаговые образования 11 добровольцев, которым за 1-30 дней до операции в тиреоидный узел инстиллировали 0,3-0,5 мл этанола.
ЧСТЭ производилась либо непосредственно под контролем УЗИ, что особенно важно при лечении небольших новообразований (менее 1,5 см), либо с предварительной ультразвуковой разметкой.
Для опытов использовали также 25 узловых образований ЩЖ с неповреждённой капсулой, удалённых при оперативных вмешательствах
Полученные результаты и обсуждение
Из 702 пациентов после курса ЧСТЭ удовлетворительный результат получен у 674 (96,0%) лиц. То есть, у указанных пациентов, благодаря редукции доброкачественного образования, удалось избежать оперативного вмешательства. Из 28 пациентов с неудовлетворительным результатом у 21 были солидные образования объёмом свыше 24 мл с ультрасонографическими признаками значительного развития фиброзной ткани с гиалинозом и кальцинозом. Редукция образования у них не превышала 3-9%. Последующие оперативные вмешательства подтвердили предположения о значительном замещении фолликулов грубо-волокнистой фиброзной тканью с гиалинозом, кальцинатами даже в участках, не подвергавшихся этаноловой деструкции, что и явилось причиной неуспеха ЧСТЭ.
Наиболее эффективен метод ЧСТЭ при кистозных образованиях ЩЖ. При истинных кистах, даже большого объёма (15-17 мл) достаточно одной инъекции спирта. Контрольная ультрасонография через 1-2 месяца либо не обнаруживает очаговых изменений в тиреоидной ткани, либо выявляется небольшой гипоэхогенный участок (объёмом 0,3-0,8 мл).
--------------------------------------------------------------------------------
Клинический пример: истинная киста правой доли щитовидной железы
Больной Б. А.В. 54 лет обратился 18.11.1997 г. с жалобами на наличие плотного узла в области правой половины шеи, медленно увеличивающегося в размерах. Впервые узел обнаружен 3 года назад. При осмотре: в проекции правой доли ЩЖ пальпируется округлой формы, плотно-эластической консистенции, достаточно подвижное образование диаметром до 3,5 см. УЗИ: V правой доли - 25,4 мл; V левой доли - 6,3 мл. В правой доле, занимая большую часть её объёма определяется анэхогенный узел (киста) диаметром до 37 мм (рис.2). Три года назад размеры кисты по данным УЗИ: 21,2х18,5х20,4 мм (рис.1).
Рис.1 Рис.2
Рис.1. Ультрасонограмма правой доли ЩЖ больного Б.А.В. от 12.10.1994 г.
Рис.2. Ультрасонограмма правой доли ЩЖ больного Б.А.В. от 18.11.1997 г.
При пункции образования получено 14,6 мл янтарного цвета коллоида, введено 0,5 мл этанола. Цитология № 10125: бесструктурные массы, единичные эпителиальные клетки. При повторной пункции через 1 месяц коллоида не получено.
При контрольном УЗИ через 1 год: V правой доли - 8,2 мл; V левой доли - 8,1 мл. В среднем сегменте правой доли визуализируется участок пониженной эхогенности с нечёткими контурами диаметром до 8мм (рис.3). Пальпаторно: обе доли мягко-эластической консистенции без участков уплотнения, границы их с трудом определяются лишь при глотании.
Рис.3. Ультрасонограмма правой доли ЩЖ больного Б.А.В. после ЧСТЭ..
--------------------------------------------------------------------------------
Столь высокая эффективность ЧСТЭ характерна для истинных кист ЩЖ. Однако и в этом случае необходим длительный динамический УЗИ-контроль для своевременной диагностики рецидива заболевания, так как кистозные узловые образования с незначительным солидным компонентом весьма похожи на истинные кисты. Но в отличие от последних, при сохранившемся солидном компоненте способны рецидивировать и требуют повторных сеансов ЧСТЭ.
_________________________________________________________________________________________
Малоинвазивное пункционное лечение очаговых поражений щитовидной железы.Часть 2.
Источник: https://gastroportal.ru/nauchnye-uchrezhdeniya-shkoly/laboratoriya-sgma/maloinvazivnoe-punktsionnoe-lechenie-ochagovyh-porazheniy-shchitovidnoy-zhelezychast-1.html
© ГастроПортал