Электрохимический лизис метастазов в печени под УЗ- контролем: возможности и перспективы

Борсуков А.В., Бельков А.В., Ефимкин А.С.,
Алибегов Р.А., Игнатьев С.П.,
Новикова Н.В., Голик Е.П., Терентьев Ю.С.,
Гассинец А.И..
(1.Медицинская академия, Смоленск.
2. МЛПУ КБ1, Смоленск.
3. Областной онкодиспансер, Смоленск.
4. Soring GMBH, Германия.)

Интервенционная радиология ставит перед клиницистами новые вопросы по оценке эффективности малоинвазивного локального лечения очаговых поражений печени [1,2,4]. Наряду с оценкой ответа на лечение, выживаемостью, профилактикой ранних и поздних осложнений актуальными становятся проблемы стоимости лечения и используемого инструментария. Исходя из этих позиций, в онкогастроэнтерологии ведется постоянный поиск новых малоинвазивных способов лечения злокачественных очаговых поражений печени. [3,5,8].

Цель работы: провести оценку клинической эффективности электрохимического лизиса (ЭХЛ) в паллиативном лечении нерезектабельных метастазов в печени из различных первичных опухолей через 12 месяцев после лечения.
Материалы и методы. В течение 2002-03 годов в клинике факультетской терапии и хирургии СГМА на базе МЛПУ «Клиническая больница № 1» проведены сеансы ЭХЛ (от 1 до 5) у 35 человек с единичными метастазами в печень (от 1 до 5) после комбинированного лечения злокачественных опухолей различных локализаций. Распределение больных по первичной опухоли: колоректальный рак – 8, желудок – 7, поджелудочная железа – 4, меланома – 2, желчный пузырь – 2, молочная железа – 3 случая, другие локализации – 5. У 27 больных метастазы в печени были метахронными, у 8 человек – синхронными. Использовалась классификация метастазов в печени по L.Gennari et al.,1984 (табл.1). Диагностический алгоритм был стандартизирован
Диагностический алгоритм при подозрении на матастатическое поражение печени

УЗ - томография (В - режим + ЭД)1/7 дней
Экспериментальная оценка УЗ - изображения
Мультифокальная биопсия сомнительных участков (G210->G20P->G20P)
КТ 2/3 мес.

Лемешко З.А., 1995, 2000
Борсуков А.В.,2001

В 28 случаях ЭХЛ проводилось чрескожно под УЗ – контролем, у 7 больных лечение проведено интраоперационно. Использовались чрескожные введения моно и биполярных платиновых электродов (ECU – 300, “Soring”, Германия) диаметром 2,0 и 2,5 мм. (табл.2). Позиционирование электродов в очаге основывалось на принципе параллельности, деления очага на 3 сегмента и зависимости расстояния между электродами от радиуса очага, но не более 15 мм (рис.1). Центральным звеном оценки эффективности ЭХЛ являлась мультифокальная биопсия метастаза сразу же после лизиса и через 5,10,15 дней после лечения. Цито и гистологическая оценка проводилась с позиций патоморфоза тканей после лечения, принятых в онкологии.

Степень патоморфоза опухоли после лечения:
I — дистрофия отдельных клеток
II — очаги некроза + дистрофия клеток
III — поля некроза + выраженная дистрофия клеток + еденичные атипичные клетки
IV — тотальный некроз
Лушников Е.Ф., 1997г.

Принцип ЭХЛ основывается на прямом воздействии постоянного тока на метастаз с возникновением асептического некроза (1 этап) и отсроченного химического воздействия на опухоль продуктами электролиза в виде щелочи , кислоты и соединений платины (2 этап). Процесс ЭХЛ не сопровождается повышением температуры, что принципиально отличает этот метод от радиочастотной аблации. Отсуствие температурных колебаний улучшает переносимость самой манипуляции ,что позволяет проводить лизис под местной анестезией.
Для оценки индекса качества жизни применен общий опросник SF-36 и модуль специфического опросника EORTC QLQ-PC для паллиативного лечения онкологических больных.

Результаты исследования. 45% всех больных имели тяжелую сопутствующую патологию (ИБС, бронхиальная астма, сахарный диабет в стадии декомпенсации). У 70% больных с метастазами оперативное их удаление было невозможно по общему клиническому состоянию, у 29% - очаги были нерезектабельны.

После морфологической верификации метастазов проводили сеансы ЭХЛ с силой тока 80 мА (n-4) и 100 мА (n-8) длительностью от 20 до 40 минут. Применялись две группы оценочных критериев: цитологический и ультразвуковой во время сеансов, и гистологический + ультразвуковой в отсроченном (до 3 месяцев) и отдаленном периодах (12 месяцев наблюдения).Зоны патоморфоза отличались при различных режимах ЭХЛ (рис.2). Округлая зона повышения эхогенности в очаге во время ЭХЛ у всех больных соответствовала некрозу метастаза (рис.3).В случае появления звездчатой зоны в проекции очага во время лизиса (в 34,7% ),манипуляция считалась малоэффективной ,т.к.имелся патоморфоз 1-3 степеней и требовалось изменение позиции электрода и режима ЭХЛ (рис.4).Мы связываем это с локализацией электрода с сосудах с дальнейшим перераспределением электропроводности между кровью и тканями. Наблюдалась резкое снижение гемодинамики в очаге после лизиса и усиление кровотока в паренхиме печени вокруг метастаза в течение 5-17 дней после ЭХЛ. (рис.5). При динамическом КТ у 8 пациентов отмечалось появление пузырьков воздуха в проекции очага после ЭХЛ,исчезающих через 1-2 месяца (рис.6). У 6 человек проведены контрольные биопсии через 6 месяцев, а у 5 человек – через 12 месяцев после лечения – выявлена грубоволокнистая рубцовая ткань в зоне очага без признаков опухолевого роста. При УЗ – мониторинге границы остаточного очага нечеткие, структура его неоднородная, эхогенность по сравнению с исходным состоянием снижена. В зоне ЭХЛ новых фокусов метастазов не выявлено в течение всего срока наблюдения (12 месяцев).

При анализе осложнений выделены две группы:

Непосредственно связанных с манипуляцией:
подкапсульные гематомы (34%-в на период освоения методоки, 8%-в дальнейшем); болевой синдром при ЭХЛ (4- 6 баллов по визуально –аналоговой шкале), (27%); внутрибрюшное кровотечение (3% ),тромбоз мелких венозных сосудов(13%).
Специфические побочные эффекты ЭХЛ:
чувство «ударов» электротоком- непосредственное осложнение (12%); токсический гепатит в виде отсроченного осложнения), (84%).
Появление гематом и кровотечения обусловлено начальными этапами работы (отработка методики, несовершенство электродов), которые были ликвидированы через 3 месяца после начала работы. Выбрана оптимальная локализация электродов: не менее 20 мм от крупных сосудов, диаметр электродов должен не превышать 2 мм. Купирование болевого синдрома остается полностью нерешенной проблемой, т.к. возникающая боль обусловлена механизмом ЭХЛ: возникновение пенистого субстрата в зоне метастаза с увеличением давления во всех зонах по закону Паскаля. Ощущение «ударов» электротоком возникало у 4-х пациентов, где применялись электроды со временем работы более 120 минут (следствие микротрещин изоляции). В дальнейшем использование электродов было ограничено 90 минутами ЭХЛ и подобные жалобы полностью исчезли.

Морфологическим субстратом токсического гепатита у 28 больных являлось образование тканевого детрита в зоне метастаза во время и после сеанса ЭХЛ. Детрит имел жидкостную консистенцию в зоне локализации электродов, т.к. был разбавлен пенистыми продуктами лизиса тканей под воздействием постоянного тока с pH <6,0 у анода и с pH> 8,0 вокруг катода .Гепатит имел доброкачественное клиническое течение и полностью купировался в течение одного месяца по клиническим данным. Качество жизни больных улучшалось в течение 1-3 месяцев, стабилизировалось на 4-6 месяцы и медленно снижалось к 12 месяцу.Каждый сеанс ЭХЛ улучшал индекс качества жизни на 15-20 дней.

Полный ответ на лечение (применялись стандартные методики, принятые в онкологии (1,4)) наблюдался у 14 больных с размером очагов до 40 мм. (34,2%),частичный-10 пациентов(24,3%),стабилизация процесса отмечалась у 8 человек(19,5%) прогресс-22 больных (табл.3).Даже при отсуствии полного ответа целесообразны повторные сеансы ЭХЛ для проведения циторедуктивной терапии(наиболее оптимальные сроки повторного лизиса приведены в табл.3 в виде кругов). Шестимесячная выживаемость составила у больных с неколоректальными метастазами 78%, с колоректальными-89%,одногодичная выживаемость составила 67% и 85,5% соответственно (табл.4).

Выводы:

Метод ЭХЛ возможен для применения в паллиативном лечении метастазов в печени.
Побочные эффекты после ЭХЛ минимальны при технически грамотном соблюдении режима лизиса.
ЭХЛ эффективно при метастазах размером до 40 мм. С I-100 mA. и экспозицией 30-40 мин. Повторные курсы ЭХЛ показаны у всех больных для реализации циторедуктивной терапии.
Малоинвазивная методика ЭХЛ – операторозависимый метод и для уменьшения риска побочных эффектов рекомендуется к использованию в лечебных учреждениях, имеющих подготовленных специалистов в интервенционной радиологии или малоинвазивной хирургии.

Литература:

Гранов Д.А., Таразов П.Г. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени.- СПб, Фолио.- 2002.- 287с.
Пономарев А.А., Куликов Е.П., Караваев Н.С. Опухоли и опухолеподобные образования печени и желчных протоков.- Рязань.- 2000.- 373с.
Шапошников А.В. Ятрогения.- Ростов на Дону.- 1999.- 168с.
Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени: материалы III Российско – германского симпозиума.- М.- 2001.-267 с.
Материалы 10 конференции хирургов –гепатологов России и СНГ.-М. - 2003.-236 с.
Malignant Liver Tumors: Basic Concepts and Clinical Management.- Leipzig.- 2002.- 98p.
Medical Imaging in Gastroenterology and Hepatology.- Hannover.- 2001.-148p.
Malignant Liver Tumours:Basic Concepts and Clinical Management.-Leipzig.- 2002.-214 p.
Таблица № 1
Характеристики больных с метастазами в печени
(L. Gennari et. al.,1984)






Стадии

Количество больных (ЭХЛ)


 I (H1s)

22


 II (H2s, H1m,b)

9


 III (H2m,b,H3s,m,b,i)

4


 IV (I-III+A,B)

-


 Всего

35

Таблица № 2
Характеристики малоинвазивных вмешательств при нерезенктабельных метастазах в печени.






Метод лечения

Доступ

Кратность

Характеристика

Кол-во сенсов


Интраопер.

Чрескожн.


Электрохимический лизис (n-35)

7

28

2/р нед.

I=80-100mA
t=20-45 мин.

1-8

Рисунок № 1
Оптимальная локализация электродов при ЭХЛ

Рисунок № 2
Распределение зон патоморфоза при раздичных режимах ЭХЛ
Диаметр зоны некроза = 0,82 х t, где t - время ЭХЛ в мин.,
при I = 100mA

Рисунок № 3
Граница зоны метастаза через 5 дней после ЭХЛ.Г-Э, х40

IV степень патоморфоза

Рисунок № 4
Граница зоны метастаза через 5 дней после ЭХЛ.Г-Э, х40

I степень патоморфоза

Рисунок № 5
Граница зоны метастаза через 5 дней после ЭХЛ.Г-Э, х40

До склеротерапии 2-й период

Рисунок № 6
КТ-мониторинг зоны метастаза

 
                       <== До ЭХЛ

 
 
Ч/3 10 дней после ЭХЛ ==>
 
 
 
Таблица № 3
Эффективность лечения у больных с единичными нерезектабельными метастазами в печени





Ответ на лечение

1 мес.

3 мес.

6 мес.

9 мес.

12 мес.


Полный

14

14

14

14

14


Частичный

10

10

7

5

4


Стабилизация

8

5

4

4

1


Прогресс

9

12

16

18

22
Таблица № 4
Эффективность лечения у больных с единичными нерезектабельными метастазами в печени





Метод лечения

Время набл., мес.

Медиана, мес.

Выживаемость


6 мес

12 мес


Электрохимический лизис (n=35)

6

—

78
(89)

67
(85,5)