Гастропортал
Гастроэнтерологический портал России
Специалистам Гастроэнтерологический портал России Пациентам
    e-mail: rpatron@mail.ru
Разделы сайта
Научные учреждения, школы
Центральный НИИ гастроэнтерологии, г.Москва
Академическая школа-семинар им. А. М. Уголева "Современные проблемы физиологии и патологии пищеварения", г.Москва
Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского МЗ и СР РФ, г.Москва
Комитет медицинских иммунобиологических препаратов МЗ и СР РФ, г.Москва
НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи, г.Москва
Институт фитотерапии, г.Москва
Проблемная научно-исследовательская лаборатория СГМА "Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии", г.Смоленск
Детская гастроэнтерология
Кафедра детских болезней N2 c курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
Гастроэнтерология Санкт-Петербурга и Северо-Запада России
Министерство
здравоохранения и социального развития
Методические рекомендации и пособия для врачей
Классификатор болезней
Фитотерапия в гастроэнтерологии
Энциклопедия лекарственных трав
Лекарственные средства в гастроэнтерологии
Фармакологический справочник
Инструментальные диагностика и лечение
Диагностика гастроэнтерологических заболеваний. Фотогалерея
Справочник гастроэнтеролога
Форум
Статьи для специалистов
Science articles of world periodical [eng]
Сотрудничество с гастропорталом
Стимбифид на гастропортале

Стимбифид плюс - официальный сайт

Эволюция взглядов на выбор лечебной тактики при остром холецистите. Часть 1

Главная »» Статьи для специалистов

версия для печати версия для печати

Эволюция взглядов на выбор лечебной тактики при остром холецистите

О.Е. Бобров, Ю.С. Семенюк, В.А. Федорук
КМАПО им. П.Л. Шупика, городская клиническая больница №8 г. Киев, областная клиническая больница г. Ровно)

***

С тех пор как в 1882 году Carl Landenbuch в Берлине, а в 1886 году Ю.Ф. Косинский в России произвели первые холецистэктомии - не прекращаются дискуссии по различным аспектам и лечебной тактики у больных с острым холециститом (ОХ).

Вместе с тем, до сих пор в научной литературе нет даже единого понимания используемых терминов. Существующее положение допускает субъективизм, разночтения и неоднозначность в их толковании, а в итоге - произвольное применение, что препятствует объективной оценке и сравнению результатов исследований, достигнутых разными авторами при использовании не одинаковых лечебных программ (А.П. Торгунаков, 1986, Ю.С. Семенюк, 2002).

Общеизвестно, что классификация, в широком смысле понимания этого термина, представляет собой распределение понятий по классам в зависимости от их общих признаков.

При лечении больных с ОХ большинство хирургов до настоящего времени, как и 50 лет назад, используют считающиеся классическими предложения акад. АМН СССР Б.А. Петрова (1952), который предложил операции при ОХ разделять на:

1). "Вынужденные" - производимые по жизненным показаниям (гангрена, перфорация желчного пузыря, перитонит) в первые часы после поступления больного.

2). "Экстренные" - производимые в течение 24 - 72 часов от момента госпитализации и 3). "Ранние" - которые выполняют через 7 - 10 суток, после стихания острых воспалительных явлений (Д.Ф. Скрипниченко и соавт., 1985).

После скрупулезного обсуждения хирургической общественностью предложения Б.А. Петрова были видоизменены и в несколько отличной от первоначальной форме нашли воплощение в рекомендациях VI Пленума хирургов СССР (Ленинград, 1956), когда было принято решение всех больных с ОХ госпитализировать в хирургические отделения, т.е. больной ОХ перестав быть "пограничным", прекратил - "…кочевать из терапевтического отделения в хирургию и наоборот" (Б.А. Королев и соавт. (1986).

Ведущими признаками для дифференцированного выбора лечебной тактики были названы: сроки от начала заболевания, выраженность перитонита, симптомы интоксикации и эффективность консервативного лечения (А.А. Шалимов и соавт., 1975). Пленум не согласился с терминологией, предложенной Б.А. Петровым, а рекомендовал разделять оперативные вмешательства на "экстренные", "срочные" и "отсроченные".

С различными уточнениями и дополнениями решения VI Пленума повторялись в резолюциях последующих хирургических съездов и конференций (научная сессия Ленинградского института скорой помощи им. Ю.Ю Джанелидзе (1964), Всероссийская конференция хирургов 1968 года, ХIII пленум правления общества хирургов УССР 1972 года, I Всесоюзного симпозиума по желчной хирургии 1977 года и пр.).

В итоге, была принята следующая классификация операций, по срокам ее выполнения:
"Экстренными" - назвали операции, которые выполняют через 3 - 6 часов после поступления больного в стационар. Показаниями к таким вмешательствам принято считать: деструктивный ОХ с симптомами ограниченного или распространенного перитонита.

"Срочными" - назвали операции, которые выполняют в течение 24 - 48 часов после поступления. Показаниями к ним являются: осложненные и не осложненные формы ОХ.

"Отсроченные" операции производят через 3 - 7 суток после госпитализации. К этой группе относили операции у больных, которые нуждались в подготовке и коррекции того или иного вида сопутствующей патологии, однако при условии, что отсрочка операции не угрожала развитием тяжелых осложнений основного заболевания (В.Ф. Сухарев и соавт., 1980, 1983, М.В. Гринев и соавт., 1988).

В решениях ХV объединенного пленума правления Всесоюзного и Молдавского обществ хирургов (1976) операции при ОХ были классифицированы несколько по иному. Были выделены следующие группы вмешательств (И.Н. Крук, 1986):

"Экстренные" - производимые в ближайший период после поступления.

"Срочные" - которые выполняют в период 24 - 48 часов.

"Ранние плановые" операции - выполняемые на 10 - 14 день от начала заболевания.

Недостатком вышеприведенных классификации было то, что для обозначения этапов времени (сроков) выполнения операции были использованы термины, взятые из разных языков. Это привело к тому, что два равнозначных по смыслу термина (синонима) - "экстренный" и "срочный" стали применять к разным временным периодам.

По мнению А.П. Торгунакова (1986) более правильными были бы следующие градации: 1). "Экстренный" - "Плановый", 2). "Срочный" - "Отсроченный" (несрочный).

Такое положение сохранилось до 1983 года, когда статьей Ю.Г. Шапошникова и соавторов (Хирургия. - 1983. - №1. - С. 61 - 65.) была развернута дискуссия, длившаяся 5 лет. В ней приняли участие 45 хирургов из 13 городов СССР.

Анализ статьи Ю.Г. Шапошникова и соавт. (1983) и комментарии его оппонентов наглядно показали, к чему может привести отсутствие единого понимания используемых терминов. Так, Ю.Г. Шапошников и соавт. (1983) считали, что они придерживались "активной" тактики и выполняли операции в "ранние" сроки от момента госпитализации.

При внимательном изучении материалов статьи оказалось, что это не соответствовало действительности, а основной причиной этого стало произвольное использование терминологии. Детальный анализ методологических и терминологических погрешностей, допущенных в статье, провел И.Н. Крук (1983).

Он показал, что авторы, якобы пропагандируя решения VI пленума хирургов, сами его не придерживались. Вместо того чтобы оперировать в экстренном порядке больных с явными признаками деструкции и желчного пузыря и выраженной интоксикацией они проводили продолжительное консервативное лечение.

Кроме того, Ю.Г. Шапошников и соавт. (1983) писали, что больным с "острым перитонитом" следует проводить оперативное лечение в течение первых суток! В итоге оказалось, что у большинства пациентов операцию выполняли на 4 - 6 сутки от начала заболевания, что никоим образом не соответствовало критериям, по которым тактика могла бы быть названа "активной". Вот к чему может привести излишне свободное использование терминов.

Подобная методологическая ошибка была допущена и А.И. Краковским (1983). Он относил к "экстренным" - операции, производимые в пределах 24 часов от момента заболевания, к "срочным" - в течение 2 - 3 суток, а к "отсроченным", выполненные на 4 - 15 сутки.

Особую остроту спор принял после опубликования работы Ю.И. Датхаева (1985), который предложил отказаться от разделения операций на "экстренные", "неотложные" и "срочные", указав, что эти слова синонимы.

Кроме того, он считал, что поскольку разные авторы не соблюдают единый принцип определения сроков операции у больных с ОХ то по данным литературы вообще невозможно судить об истинной частоте летальных исходов после различных операций.

Для радикальной ликвидации терминологической путаницы он рекомендовал ограничиться только двумя градациями операций: "экстренная" (выполняемая в пределах 3 - 6 часов) и "отсроченная" (проводимая в пределах 72 часов) от момента поступления.

Постепенно, хирурги, принявшие участие в дискуссии, отошли от обсуждения хирургических проблем лечения больных с ОХ и сконцентрировали свои усилия на "исследованиях по языковедению". Так, В.С. Маят и соавт. (1986), признавая, что термины - "экстренный", "неотложный" и "спешный" являются синонимами, провели исследования по определению "степени спешности".

Целесообразность разделения операций с использованием предложенных ими названий, они обосновали, ни много, ни мало, а "…оттенками значения терминов или стилистической окраской", считая, что - синоним "срочный" имеет значение несколько меньшей спешности, чем "экстренный".

Другой критик Ю.Д. Датхаева, И.Н. Крук (1986) считал, что - "В обиходе слово "экстренный" равнозначно слову "срочный". Но это только в обиходе, а в хирургии имеются свои понятия, которые не всегда совпадают с понятиями, принятыми в обиходе".

В результате дискуссии, в редакционной статье (Хирургия. - 1987. - №2. - С. 89 - 92.) было опубликовано соглашение по терминологии.

Операции при ОХ было рекомендовано разделять на:

1. Экстренные (срочные, неотложные) - операции, производимые немедленно, после поступления больного в стационар или после жизненно необходимой кратковременной подготовки, занимающей не более нескольких часов. Показанием к такой операции был назван перитонит.

2. Ранние операции - выполняемые в первые 3 суток (24 - 72 часа) после поступления больного (с учетом начала заболевания) при неэффективности консервативной терапии, а также в случае холангита, механической желтухи без тенденции к их ликвидации, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

3. Поздние операции (плановые) - осуществляемые через 10 - 15 дней и позже после стихания ОХ.

Понятно, что такие рекомендации, с чрезмерно свободной интерпретацией терминов, ничего, кроме путаницы, принести не могли. Именно 1987 год и следует считать началом хаоса в терминологии хирургии острого холецистита.

Такое положение сохранилось и сегодня. Так, по мнению Р.І. Шніцер (2001) все операции у больных с ОХ следует разделить на:

1). Неотложные - выполняемые у больных с ОХ, осложненным перитонитом, в сроки до 3-х часов от момента госпитализации в стационар.

2). Срочные операции - выполняемые в течение 24 - 48 часов от момента госпитализации.

3). Отсроченные операции - в сроки 3 - 10 суток от момента госпитализации.

4). Плановые, которые выполняют через 1 - 3 месяца после купирования приступа ОХ.

Уместно напомнить, что "плановый" означает - осуществляемый в соответствии с планом (С.И. Ожегов, 1988) и более ничего. А разве нельзя запланировать "срочную" или "отсроченную" операцию?

Неоднозначна и классификация В.І. Русина та співавт. (2001). Авторы разделяют операции при ОХ на: экстренные, срочные, вынужденные (ранние), отсроченные и плановые. Возникает несколько вопросов. Во-первых, какая из сегодня используемых операций не вынужденная?

Любое хирургическое вмешательство именно вынужденный способ лечения, когда применить безоперационные способы уже нельзя. Во-вторых, вновь термин "плановый" выпадает из общей схемы построения классификации.

В основном придерживаются классических взглядов М.І. Тутченко та співавт., (2002), хотя название "срочный" они заменили на "неотложный", что, конечно, является полным правом авторов.

Принципы, заложенные в основу классификации А.А. Шалимова и соавт. (1983) возродил В.И. Бучнев (2003), который разделил операции по срокам их выполнения на "экстренные" и "плановые". Суть операций, классифицируемых автором, как "экстренные", по сравнению с общепринятой терминологией - не изменилась.

Такие операции автор выполнял в сроки до 3 - 6 часов после поступления больного, при этом, срок пребывания больного в стационаре до "экстренной" операции не превышал срока необходимого для проведения подготовки в объеме абсолютно необходимых мероприятий интенсивной терапии.

Операции, выполнение которых может быть перенесено на какой-то срок (фактически осуществить тот или иной лечебный план), без ущерба для состояния больного, В.И. Бучнев (2003) определил как "плановые".

Плановые операции, по его мнению, целесообразно разделять на:

1. Ранние плановые операции, т.е. те, которые выполняют до выписки больного из хирургического стационара.

2. Поздние плановые операции - производимые после полноценного стационарно-амбулаторного лечения и повторной госпитализации в хирургическое отделение.

Классификация В.И. Бучнева (2003), без сомнения, логично построена и удобна для использования в практической работе, однако и она не лишена недостатков.

Так, автор использует термин "ранние", применительно к плановым операциям, хотя в литературе укоренилось обозначение "ранними" вмешательств, выполняемых "на высоте приступа", что больше соответствует "экстренным" вмешательствам.

Интерес представляет и эволюция толкования термина "ранние" операции. Изначально Б.А. Петров (1952) "ранними" называл операции, проводимые через 7 - 10 суток после стихания острого воспалительного процесса. В 60-е годы ХХ века большинство хирургов "ранними" стали называть вмешательства, выполняемые "на высоте приступа", что больше соответствовало "экстренным" вмешательствам.

После исследований В.В. Алипова и соавт. (1979) и G. Altmeier (1981), которые показали, что в течение 72 часов от момента заболевания у подавляющего большинства больных патологический процесс ограничен желчным пузырем, а спустя этот срок резко возрастает риск деструкции стенки желчного пузыря и опасность развития внепузырных гнойно-септических осложнений ОХ.

Поэтому "ранними" стали называть операции, выполняемые в сроки до 24 - 48 часов (Г.И. Веронский и соавт., 1989, В.Ф. Сухарев и соавт., 1990, W. Linden еt al., 1970, P. McArthur et al., 1975, J. Lahtinen et al., 1978, H. J. Jarvinen et al., 1980) или до 72 часов (А.А. Шалимов и соавт., 1983) от начала заболевания. Следовательно, для квалификации операций как "ранних" большинство исследователей 70-80-х годов отводили 3 суток.

В дальнейшем термин "ранний" стали использовать бессистемно. Вообще, следует, очевидно, согласиться с мнением Б.А. Королева и соавт. (1990) о том, этот термин был изначально неудачен. Он достаточно быстро был дискредитирован многозначием и уже в 90-е годы был поставлен вопрос об его замене.

Отсутствие единства в терминологии привело и к отсутствию единства в тактике. Пожалуй, нет ни одного раздела хирургии, в котором мнения хирургов расходились бы столь резко. Еще в 30-х годы ХХ века были высказаны противоположные точки зрения, когда M. Behrend сказал - " Хирург, оперирующий немедленно из-за начала симптомов эмпиемы желчного пузыря, только играет со смертью".

Ему возразил Ch. Heyd - "Те, кто советует выжидать играют в азартную игру" (цит. по В.А. Торицин, 1985). Можно составить длинные списки имен авторитетных хирургов, придерживающихся диаметрально противоположных мнений, причем всякая их публикация подтверждалась внушительным материалом и лучшими результатами по сравнению с таковыми у оппонентов (Б.А. Королев и соавт., 1985).

Парадоксальность ситуации усугублялась тем, что - "…как хирурги, сменявшие "выжидательную" тактику на "активную", так и сменявшие "активную" на "выжидательную", добивались снижения летальности" (Э.И. Гальперин, 1983). Он же и давал объяснение этому парадоксу - "Это снижение, по-видимому, было связано не с изменением тактики, а с накоплением опыта и усовершенствованием методов диагностики".

"Активная тактика" лечения больных с ОХ. По меткому замечанию В.Н. Климова (1988) - "На протяжении всей истории хирургии операции на высоте приступа ОХ не были популярны, но всегда были необходимы. Непопулярность их объясняется высокой летальностью, а необходимость их производства, диктуется жизненными показаниями".

Интерес к возможности перехода к "активной" тактике с выполнением "ранних" операций у больных с ОХ (в течение 24 - 48 часов от начала заболевания) возрос после проведения в 70-х годах ХХ века четырех рандомизированных клинических исследований (W. Linden еt al., 1970, P. McArthur et al., 1975, J. Lahtinen et al., 1978, H. J. Jarvinen et al., 1980).

В результате этих исследований было установлено, что у абсолютного большинства больных возможно выполнение операции в эти сроки, т.к. она: безопасна и приводит к достоверному снижению летальности и частоты осложнений, связанных с прогрессированием ОХ и развитием его внепузырных и системных осложнений.

В СССР в те же годы, несмотря на то, что основной причиной летальных исходов при хирургическом лечении больных с ОХ практически все исследователи называли "запоздалое" выполнение операции, господствовала "выжидательная" тактика.

Большинство больных после купирования острых явлений вообще выписывались из стационара без операции. По сводным статистикам Б.А. Королева и Д.Л. Пиковского (1986), основанным на анализе результатов лечения 232295 больных 117 авторами в 1973 - 1983 гг., хирургическая активность при ОХ не превышала 21,8-38,2%.

В 1986 году в журнале "Хирургия" №3 была опубликована статья Н.А. Баулина и А.А. Баулина, которая инициировала дискуссию, длившуюся 2 года. Основным предложением авторов было признать ОХ таким же неотложным хирургическим заболеванием, как и острый аппендицит.

Они считали, что при осложненном ОХ (перитонит, холангит, обтурационная желтуха) следует использовать тактику, как при аппендиците и выполнять "экстренную" (в ближайшие 2 - 3 часа от момента поступления) операцию. Внедрение такой "активной" тактики позволило авторам добиться снижения послеоперационной летальности при ОХ с 10,5% до 1,2%, т.е. в 6 раз всего за один год работы.

Одними из наиболее последовательных пропагандистов "активной" тактики в те годы были В.Ф. Сухарев и соавт. (1980, 1983, 1990). К 1990 году они сообщили о результатах хирургического лечения 6076 больных с ОХ, из которых у 4092 (79,9%) были оперированы в течение первых 48 часов от момента поступления в клинику с послеоперационной летальностью 2,5%.

По данным Г.И. Веронского и соавт. (1989) внедрение "активной" тактики с выполнением у 50,7% больных "экстренных" и "срочных" операций позволило добиться снижения послеоперационной летальности в течение 6 лет с 6,2% до 0,6%, а хирургическую активность, при этом, повысить с 52,9% до 86,6%.

После отказа от "выжидательной" и перехода на "активную" тактику добился улучшения результатов хирургического лечения больных с ОХ В.Н. Климов (1988). Он сообщил об исходах лечения 582 больных, из которых у 40,6% операции были выполнены в первые 12 часов от момента поступления. Еще 33,1% больных оперированы через 12 - 24 часа, 17,1% - через 24 - 48 часов и 9,2% - спустя 48 - 72 часа.

Летальность после "экстренных" операций составила 5,7%, а после срочных - 4,0%. По данным А.К. Георгадзе и соавт. (1984) летальность после операций выполненных в сроки 12 - 24 от момента поступления составила 2,3%, в группе, оперированных в сроки от 24 до 48 часов - 4,7%, а из оперированных позже 3 суток она повысилась до 8,2%. Авторы сделали вывод о том, что показания к "срочным" операциям возникают у 91,7% больных с ОХ.

Как всегда не обошлось и без перегибов на местах. Так, в решении республиканской научной конференции в г. Запорожье (1982) было дано директивное указание довести хирургическую активность при ОХ за счет выполнения "ранних" операций даже в неспециализированных стационарах до 50%, что сразу же привело к увеличению летальности (Д.Ф. Скрипниченко и соавт., 1985).

В дальнейшем практика искусственного повышения оперативной активности в ранние сроки была осуждена. Ей на смену пришла концепция дифференцированного выбора срока и технологии операции в зависимости от клинико-морфологической формы заболевания (О.Е. Бобров и соавт., 2002, Ю.С. Семенюк, 2002, В.И. Бучнев, 2003).

Так, В.И. Бучнев (2003) показал, что попытка улучшения результатов хирургического лечения больных с ОХ директивным повышением активности без учета клинико-морфологической формы заболевания и выполнением "экстренных" операций у 74,2% привела только к повышению летальности с 0,7% до 1,29%.

Часть 2... 

Источник: http://critical.ru

наверх
Поиск
Наша рассылка на Subscribe.ru
  Гастроэнтерологический
портал России

Анонсы
Инновационный сборник научных статей "Кишечная микрофлора: взгляд изнутри", выпуск №1, 2012г. раскрывает тайну функционирования микробно-тканевого комплекса - микробиоценоза кишечника.

Ведущими учеными-гастроэнтерологами Учебно-научного Медицинского Центра Управления делами Президента РФ рекомендован Стимбифид с целью стимуляции роста облигатной флоры (в частности Бифидобактерий) у практически здоровых лиц, а также для профилактики и восстановления нарушений микробиоценоза, связанного с проведением антибактериальной терапии

Российскими учеными выявлена высокая клиническая эффективность Стимбифида при острых кишечных инфекциях у детей

Ученые установили, что новейшая Российская разработка на основе фруктоолигосахаридов – Стимбифид увеличивает содержание полезных бифидобактерий в кишечнике до 10 миллиардов (!) в 1г, что превышает аналогичные показатели при использовании традиционного бифидумбактерина в 10 раз!

Стимбифид
При копировании материалов с сайта гиперссылка обязательна:
Источник: www.gastroportal.ru