Гастропортал
Гастроэнтерологический портал России
Специалистам Гастроэнтерологический портал России Пациентам
    e-mail: rpatron@mail.ru
Разделы сайта
Научные учреждения, школы
Центральный НИИ гастроэнтерологии, г.Москва
Академическая школа-семинар им. А. М. Уголева "Современные проблемы физиологии и патологии пищеварения", г.Москва
Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского МЗ и СР РФ, г.Москва
Комитет медицинских иммунобиологических препаратов МЗ и СР РФ, г.Москва
НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи, г.Москва
Институт фитотерапии, г.Москва
Проблемная научно-исследовательская лаборатория СГМА "Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии", г.Смоленск
Детская гастроэнтерология
Кафедра детских болезней N2 c курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
Гастроэнтерология Санкт-Петербурга и Северо-Запада России
Министерство
здравоохранения и социального развития
Методические рекомендации и пособия для врачей
Классификатор болезней
Фитотерапия в гастроэнтерологии
Энциклопедия лекарственных трав
Лекарственные средства в гастроэнтерологии
Фармакологический справочник
Инструментальные диагностика и лечение
Диагностика гастроэнтерологических заболеваний. Фотогалерея
Справочник гастроэнтеролога
Форум
Статьи для специалистов
Science articles of world periodical [eng]
Сотрудничество с гастропорталом
Стимбифид на гастропортале

Стимбифид плюс - официальный сайт

Эволюция взглядов на выбор лечебной тактики при остром холецистите. Часть 2

Главная »» Статьи для специалистов

версия для печати версия для печати

О.Е. Бобров, Ю.С. Семенюк, В.А. Федорук

КМАПО им. П.Л. Шупика, городская клиническая больница №8 г. Киев, областная клиническая больница г. Ровно)

***

Целесообразность "активной" хирургической тактики у больных с ОХ, по мнению ее сторонников, обусловлена:

во-первых, тем, что морфологические изменения в желчном пузыре, возникающие на фоне билиарной гипертензии и обусловленные воспалительным процессом, никогда бесследно не исчезают, но приводят к развитию многочисленных интра - и экстрапузырных осложнений;

во-вторых, тем, что улучшение состояния больного, наступающее при инфузионно-трансфузионной терапии, зачастую является только "кажущимся", т.к. не всегда объективно отражает "обратимость" воспалительного процесса (А.К. Бабалич и соавт., 1977, А.И. Краковский, 1983, О.Л. Ткачук, 1999).

 Практика изобилует наблюдениями, когда на фоне проводимой инфузионной терапии, включая и терапию антибиотиками, на фоне клинических признаков улучшения состояния больного развивались гангрена желчного пузыря, его перфорация или гнойно-септические околопузырные осложнения (К.Д. Тоскин и соавт., 1983, О.Е. Бобров и соавт., 1992, А.Е. Борисов и соавт., 2000).

Так, Ю.Г. Шапошников и соавт. (1983) у 64,6% больных, оперированных на 8 - 12 день консервативного лечения обнаруживали деструктивный ОХ с гнойными осложнениями.

Следует признать, что увлечение длительной "безнаказанной" (по определению Б.А. Королева и соавт., 1985) терапией приводит в основном к тому, что операцию у таких больных все равно приходится выполнять, но уже в инфицированных тканях и сложных топографо-анатомических условиях (Ю.Г. Шапошников и соавт., 1981), а "выжидание со скальпелем в руках" ничего не меняет (В.А. Торицин, 1985).

Особую опасность представляет проведение длительного консервативного лечения ОХ у больных пожилого и старческого возраста, особенно на фоне сахарного диабета (А.Л. Костюченко и соавт., 1990, С.А. Алиев, 1998, В.І. Мамчич та співавт., 2001). Заболевание у этой категории больных обычно не сопровождается выраженными клиническими проявлениями, несмотря на преобладание деструктивных форм воспаления желчного пузыря - эмпиемы, гангрены, и-или перфорации.

Поэтому, по мнению В.Н. Климова (1988) показания к экстренным и срочным операциям у этой категории больных должны не ограничиваться, а расширяться. Промедление же с операцией приводит к развитию инфекционных осложнений, вплоть до "молниеносной" формы билиарного сепсиса (Э.И. Гальперин и соавт., 1983, М.П. Захараш и соават., 2001).

Вышеперечисленное считают обоснованием преимуществ активной тактики с выполнением "ранней" операции в этой группе пациентов (А.А. Шалимов и соавт., 1993, D. Demetriades et а1., 1987).

По данным отчетов сторонников "активной" лечебной тактики, послеоперационная летальность при ОХ колеблется в довольно широких пределах (от 0,2 до 15,3%), что, видимо, можно объяснить неоднородным составом сравниваемых групп больных (А.К. Георгадзе и соавт., 1984, В.Т. Зайцев и соавт., 1981, Ю.Г. Шапошников и соавт., 1981, J. Garsia-Valdecasas et al., 1988).

Вместе с тем, важным выводом практически всех исследований было установление факта, что выполнение операции в ранние сроки от момента развития ОХ не увеличивало частоты главного осложнения холецистэктомии - ятрогенных повреждения желчных протоков (В.Ф. Сухарев и соавт., 1990).

Кроме того, "ранняя" операция укорачивает длительность госпитализации и временной нетрудоспособности, уменьшает стоимость лечения (Г.И. Веронский и соавт., 1989, А.И. Краковский, 1983, В.І. Мамчич та співавт., 2001).

Положительными элементами "активной" тактики ее сторонники считают, что:

- консервативная терапия приводит к стиханию клинических проявлений ОХ не более чем у 50% больных;
- у пожилых больных довольно часто имеют место бессимптомные варианты течения деструктивных форм ОХ;
- активная хирургическая тактика при ОХ позволяет добиться сокращения сроков пребывания больных в стационаре;
- ранняя операция, проводимая до бактериального инфицирования желчи предотвращает, холецистогенные изменения в печени и развитие декомпенсации сопутствующих заболеваний;
- послеоперационная летальность при ранних операциях мало чем отличается от таковой при плановых операциях.

 "Выжидательная" тактика лечения больных с ОХ. В те годы, когда операции при ОХ были редким событием, незыблемым оставалось мнение С.П. Федорова, который указывал - "Я избегал, по возможности, и продолжаю избегать операций во время приступа холецистита, и, думаю, что поэтому имею отдельные сотни операций почти без смертности" (цит. по В.В. Виноградов и соавт., 1977).

В 50-60-х годах ХХ века основным видом вмешательств были операции, которые выполняли после дооперационного обследования и консервативного лечения требующего не менее 5-7 суток. Такая тактика сопровождалась летальностью, достигавшей 7,2-11,6% (А.И. Краковский, 1983, А.Е. Борисов и соавт., 2000).

После воплощения в жизнь рекомендаций VI Пленума хирургов СССР (Ленинград, 1956) было отмечено некоторое увеличение частоты "ранних" операций, однако такое изменение тактики не всеми хирургами было встречено однозначно. 

Так, по мнению Г.И. Лукомского и соавт. (1980), внедрение рекомендаций пленума без предварительной специальной подготовки хирургов привело к повсеместному ухудшению результатов больных с ОХ и росту летальности, а по данным Б.Н. Эсперова и соавт. (1987) - "…при применении в 50-е годы тактики лечения ОХ, как при остром аппендиците, летальность достигала 40%.

Интерес представляет и изменение взглядов на тактику лечения больных с ОХ самого инициатора решений VI Пленума хирургов Б.А. Петрова. При анализе результатов лечения больных с ОХ (1955-1960 гг.) в НИИ им. Н.В. Склифосовского достигнутых за 5 лет с использованием "активной" тактики было отмечено повышение летальности с 7,5 до 8,2%, при этом после "вынужденных" операций она достигала 30-35%.

Это привело к тому, что Б.А. Петров к концу 60-х годов стал сторонником "выжидательной" тактики, в результате чего послеоперационную летальность удалось снизить до 2,9% (П.А. Иванов и соавт., 1988).

Наиболее последовательными противниками "активной" тактики и "ранних" операций были В.В. Виноградов и соавт., (1977). В результате проведенных ими сравнительных клинических и морфологических исследований было установлено, что тяжелые деструктивные форма ОХ в ранние (до 3-х суток) сроки заболевания встречаются не более чем у 3% больных.

Даже флегмонозные формы воспаления желчного пузыря у абсолютного большинства больных под влиянием лечения подвергаются обратному развитию, и только у 5% из них развивается эмпиема желчного пузыря или другие осложнения.

Подтверждение этим положениям авторы находили в анализе 25-летнего опыта лечения 4400 больных с ОХ, из которых 190 больных было оперировано в "экстренном" и "срочном" порядке. Летальность после "экстренных" операций составила 25%, после "срочных" - 16%.

Переход на "выжидательную" тактику позволил у 95,1% из 4183 больных полностью купировать явления ОХ консервативными мерами, а к снижению летальности до 3,8%, по мнению В.В. Виноградова и соавт. (1977), привел, именно перенос у 1610 больных операций на дневное время и выполнение ее в отсроченном порядке.

Был сделан вывод, что, в отличие, например, от острого аппендицита, перенос операции на более поздние сроки у больных с ОХ вполне допустим. Правда, авторы только вскользь упомянули о 18 (0,7%) больных, умерших без оперативного пособия.

Вопрос о тактике и сроках операции при ОХ вновь был обсужден на конференции хирургов в Саратове (1967), пленуме Всероссийского общества хирургов в Калининграде (1968), на конференции гепатологов в Кемерово (1969) и на ХХIV конгрессе международного общества хирургов в Москве (1971). На этих хирургических форумах прозвучал призыв к отказу от "активной" тактики и "ранних" операций.

 Участники обсуждения в целом поддержали пропагандируемую В.В. Виноградовым "выжидательную тактику". На высоте приступа ОХ было решено оперировать только больных с перитонитом, всем же остальным больным было рекомендовано проводить консервативное лечение, а операцию выполнять после стихания острых воспалительных явлений.

Следует отметить, что и на этот раз не удалось достигнуто единства. Мгновенно "выжидательная тактика" была разделена на "активно-выжидательную" и "консервативно-выжидательную (Ю.Н. Белокуров и соавт., 1984, В.А. Торицин, 1985).

Сторонники "активно-выжидательной" тактики (Д.Ф. Скрипниченко и соавт., 1985) считали, что операцию следует производить с 3 по 8 день от начала заболевания, поскольку после холецистэктомии, выполненной позже 12 суток, послеоперационная летальность повышается.

Сторонники "консервативно-выжидательной тактики" призывали к лечению больных с ОХ по возможности консервативными мерами, а выполнение операции вообще переносили на "холодный период", т.е. спустя несколько недель и даже месяцев от эпизода ОХ, особенно у больных старших возрастных групп с сопутствующими заболеваниями (Б.А. Агаев и соавт., 1977, А.А. Реут и соавт., 1981).

 Они указывали на то, что результаты "ранних", особенно "экстренных" операций не могут быть признаны удовлетворительными. По их мнению, у 20-25% больных причиной, так называемого, "постхолецистэктомического синдрома" (забытые камни, некоррегированные нарушения проходимости желчных протоков, ятрогенные стриктуры и т.п.) являются именно "ранние" операции.

О снижении послеоперационной летальности при ОХ с 7,2 до 5,5% после перехода с "активной" на "выжидательную" тактику сообщили О.А. Нарычева и соавт. (1980), с 1,9 до 0% (В.М. Леонтьев и соавт. (1981).

При этом они, лукаво умалчивая о том, что эффективность "выжидательной" тактики оценивалась, как правило, не раздельно по группам больным в зависимости от тяжести течения и давности заболевания, а в общей массе поступивших, среди которых более чем у половины были легкие формы заболевания (желчные колики, катаральный холецистит) (А.И. Краковский, 1983).

Практически все сторонники "выжидательной" тактики обходили стороной вопрос о том, сколько больных ОХ умерло вообще без операции?

Положительными сторонами "выжидательной" тактики называют:

- у 50% больных приступ ОХ удается купировать консервативными мероприятиями в течение 12 - 48 часов без развития каких-либо осложнений;
- во время операции, предпринимаемой в ранние сроки, в остром периоде заболевания, воспалительный инфильтрат создает трудности при идентификации элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, а разрушение "инфильтрата" может способствовать микробной контаминации брюшной полости;
- при "экстренных" операциях повышается опасность ятрогенных повреждений сосудов и гепатохоледоха в результате изменения топографических взаимоотношений в зоне операции;
- у большинства пациентов, особенно старших возрастных категорий необходима тщательная продолжительная предоперационная подготовка из-за высокой частоты и тяжести сопутствующих заболевании.

Дискуссия о целесообразности использования того или иного варианта лечебной тактики не окончена до сих пор. Она, то затихает, то разгорается вновь, тем самым, подтверждая "спиралевидность" интереса к проблеме лечения больных с ОХ (В.А. Торицин, 1985, М.П. Захараш та співавт., 2001).

В последнее время хирурги стали меньше обсуждать технические детали операций, но возрос интерес к обсуждению вопросов дифференцированного выбора лечебной тактики.

Очевидно, это связано с тем, что хирурги уже пресытились и несколько охладели к дифирамбам по поводу "поточно-конвеерного" применения лапароскопической холецистэктомии и осознали, что для успеха важно не только рутинное внедрение новомодных технологий.

Особенно это актуально для пациентов с ОХ, осложненным перитонитом, или, с ОХ на фоне тяжелых заболеваний жизненно важных систем органов (больные "угрожаемой" группы по определению Э.И. Гальперина или "неприкасаемой" группы - по Ю.С. Нестеренко) (О.Н. Гирина и соавт., 2002, Ю.С. Семенюк, 2002).

Летальность в этой группе больных до сих пор снизить не удалось, удельный же вес, этой группы, достигает до 22 - 25% (т.е. ?) среди тех, кого госпитализируют в стационар с диагнозом ОХ (М.І. Тутченко та співавт., 2002, В.И. Бучнев, 2003).

Вернуться в начало статьи. Часть 1...


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


1. Алипов В.В., Кон Л.М. Клинико-морфологическая характеристика острого холецистита //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1979. - №11. - С. 24 - 28.
2. Бабалич А.К., Степанов М.Н. Оперативное лечение острого холецистита //Хирургия - 1977. - №9. - С. 74 - 78.
3. Баулин Н.А., Баулин А. А . По поводу сроков операции при остром холецистите
//Хирургия. - 1986. - №3. - С. 84-87.
4. Бобров О.Е. Взгляд на проблему контроля качества оказания медицинской помощи //Вестник неотложной и восстановительной хирургии. - 2002. - том.3. - №3. - С. 523 - 526.
5. Бобров О.Е. К вопросу о перспективах развития хирургии Украины в ХХI веке //Хірургія України. - 2002. - №3. - С. 5 - 6.
6. Бобров О.Е. О необходимости введения стандартов оказания медицинской помощи //Пластічна та реконструктивна хірургія. - 2003. - №1. - С. 54 - 62.
7. Бобров О.Е., Мендель Н.А., Бучнев В.И., Семенюк Ю.С. О целесообразности использования понятия "клинико-морфологическая форма" заболевания при лечении больных с острым холециститом //Хірургія України. - 2002. - №2. - С. 105 - 108.
8. Бобров О.Є., Семенюк Ю.С. Паліативні мініінвазивни технології у лікуванні хворих на гострий холецистит //Харківська хірургічна школа. - 2002. - №3(4). - С. 19 - 23.
9. Бучнев В.И. Малоінвазивни технології при лікуванні хворих гострим холециститом: Автореф….дис. к.м.н./14.01.03 - хірургія. - ВНМУ, 2003. - 19 с.
10. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Хирургическая тактика при остром холецистите //Хирургия. - 1989. - №1. - С. 20 - 24.
11. Виноградов В. В.. Зима П.И . Осложнения и опасности холецистэктомии //Проблемы хирургии желчных путей. - М., 1982.
12. Виноградов В. В.. Зима П.И. Острый холецистит и его лечение //Хирургия - 1977. - №9. - С. 38 - 44.
13. Гальперин Э.И . Особенности клинического течения и организации хирургического лечения острого холецистита (Дискуссия) //Хирургия. - 1983 - №11. - С. 114 - 116.
14. Георгадзе А.К., Карпов В.И. Выбор сроков оперативного лечения при остром холецистите //Хирургия. - 1984. - №2. - С.97 - 99.
15. Датхаев Ю.И. О сроках оперативного вмешательства у больных острым холециститом //Хирургия. - 1985. - №1. - С. 85 - 86.
16. Дедерер Ю.М., Прохоров В.И. Хирургическая тактика и летальность при остром холецистите //Хирургия. - 1981. - №1. - С. 109 - 112.
17. Зайцев В.Т., Доценко Г.Д., Щербаков В.И. Острый холецистит у больных пожилого и старческого возраста //Хирургия. - 1981. - №1. - С. 31 - 33.
18. Захараш М.П., Сємендяй М.І., Захараш Ю.М. Чи є пріоритетною активна вичікувальна тактика при гострому холециститі? //Шпитальна хірургія. - 2001. - №2. - С. 47 - 49.
19. Иванов П.А., Скляревский В.В., Синев Ю.Б. Лечение острого холецистита //Хирургия. - 1988. - №9. - С. 21 - 24.
20. Итоги дискуссии по проблеме "острый холецистит" //Хирургия. - 1987. - №2. - С. 89 - 92.
21. Кіт О.М., Вардинець І.С., Мороз О.Б., Гарасимчук Ю.М. Тактика і вибір методу лікування хворих на гострий холецистит // Матеріали ХХ з'ізду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - т. 2. - С. 40 - 42.
22. Климов В.Н. Экстренная и срочная холецистэктомия //Хирургия. - 1988. - №1. - С. 12 - 15.
23. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. К вопросу о "хирургическом" остром холецистите (острый обтурационный холецистит) //Хирургия. - 1985. - №8. - С. 96 - 102.
24. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. - М.: Медицина, 1990. - 240 с.
25. Краковский А.И. Хирургическая тактика при остром холецистите //Хирургия. - 1983. - №8. - С. 3 - 7.
26. Крук И.Н. Особенности клинического течения и принципы хирургического лечения острого холецистита //Хирургия. - 1983. - №11. - С. 108 - 110.
27. Крук И.Н. О сроках оперативного вмешательства при остром холецистите //Хирургия. - 1986. - №2. - С. 91 - 93.
28. Кузин М.И. Проблемы хирургии в пожилом возрасте //Вестн. Акад. мед. наук СССР - 1980. - № 3. - С. 68 - 72.
29. Леонтьев В.М., Цаберт П.Ф. Лечение острого холецистита //Хирургия. - 1981. - №1. - С. 37 - 39.
30. Лукомский Г.И., Жигалкин Г.В., Бляхер А.А., Алексеева М.Е. Обоснование срока первично-отсроченной операции при остром холецистите //Хирургия. - 1980. - №6. - С. 15 - 18.
31. Маят В.С., Шульц Ю.Ф. К дискуссии об остром холецистите //Хирургия. - 1986. - №2. - С. 90 - 91.
32. Напалков П.Н. Организационно-клинические принципы хирургического лечения неопухолевых заболевании желчного пузыря и желчных путей //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1987. -№12. - С. 90 - 91.
33. Нарычева О.А., Кольсунов А.А. Хирургическое лечение острого холецистита у больных с сопутствующими заболеваниями //Хирургия. - 1980. - №6. - С. 25 - 28.
34. Ожегов С.И. Словарь русского языка. - М.: Русский язык, 1988. - 750 с.
35. Петровский Б. В., Милонов О. Б., Смирнов В.А.. Мовчун А.А. Реконструктивная хирургия при повреждении внепеченочных желчных потоков. - М.: Медицина, 1980.
36. Постолов П.М., Овчаров А.Н., Житникова К.С . Лапароскопическая холецистостомия при остром холецистите у больных с повышенным операционным риском //Хирургия. - 1989. -№1.- С. 24-29.
37. Принципы лечения хирургических больных на фоне хронических обструктивных заболеваний легких. - /Бобров О.Е., Бучнев В.И., Гирина О.Н. и др. - /под ред. О.Н. Гириной и И.П. Шлапака - К.: Феникс, 2002. - 312 с.
38. Реут А.А., Лебедева Л.С. Факторы риска при остром холецистите //Хирургия. - 1981. - №1. - С. 34 - 37.
39. Родионов В.В., Могучее В.М., Прикупец В.Л. Диагностическая и лечебная тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1989. - №1. - С. 110 - 113.
40. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Шніцер Р.І. Гострий холецистит. - Ужгород: Вета-Закарпаття, 2001. - 248 с.
41. Савельев B.C., Гологорский В.А., Гельфранд Б.Р. Инфекционно-токсический шок при перитоните (патогенетические механизмы и основные пути их лечения) //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова - 1987. - №8. - С. 3 - 10.
42. Семенюк Ю.С. Сучасні погляди на технології хірургічних втручань при жовчнокам'яній хворобі //Харківська хірургічна школа. - 2002. - №3(4). - С. 122 - 132.
43. Скрипниченко Д.Ф., Мамчич В.И. Калькулезный холецистит. - К.: Здоров"я, 1985. - 136 с.
44. Сухарев В.Ф., Веселов В.С., Зрячих Г.А. Двадцатилетний опыт оперативного лечения больных острым холециститом //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1980. - №5. - С. 51 - 57.
45. Сухарев В.Ф. Раннее оперативное лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1983. - №1. - С. 44 - 50.
46. Сухарев В.Ф., Ульянов Ю.Н., Кулибаба Д.М., Рысс А.Ю и др. 25-летний опыт применения ранних операций при остром холецистите ////Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1990. - №8. - С. 129 - 133.
47. Торицин В.А. Дискуссионные вопросы лечения острого холецистита //Хирургия. - 1985. - №1. - С. 98 - 102.
48. Торгунаков А.П. Классификация операций при остром холецистите //Хирургия. - 1986. - №11. - С. 101 - 102.
49. Тоскин К.Д., Хайкин Я.Б., Старосек В.Н., Мыркин С.Д. Острый холецистит у лиц пожилого и старческого возраста в ургентном хирургическом отделении //Клин. хирургия. - 1983. - №4. - С. 8 - 11.
50. Тутченко М.І., Слонецький Б.І., Трофименко С.П., Мохамед Х.С. Хасан Хірургічне лікування гострого холециститу у пациєнтів з високим операційним ризиком //Хірургія України. - 2002. - №2. - С. 84 - 85.
51. Чадаев А.П. Факторы риска, прогнозирование осложнений и их профилактика при абдоминальных операциях у гериатрических больных: Автореф. дис... д. м. н. - М., 1989. -46с.
52. Шалимов А.А., Доманский Б.В., Клименко Г.А., Шалимов С.А. Хирургия печени и желчных протоков. - К.: Здоров'я, 1975. - 408 с.
53. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Подпрятов С.Е., Панченко С.Н., Тарасюк Б.А., Семин М.Д. Современная тактика лечения острого холецистита //Клиническая хирургия - 1983. - №4. - С. 1 - 4.
54. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Мясникова Н.А., Михопулос Т.А. Хирургическая тактика при остром холецистите //Хирургия - 1981. - №1. - С. 27 - 31.
55. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Варданян В.К. Особенности клинического течения и принципы хирургического лечения острого холецистита //Хирургия. - 1983. - №1. - С. 61 - 66.
56. Шніцер Р.І. Стандарти хірургічної тактики при гострому холециститі //Науковий вісник Ужгородського університету, серія "Медицина", 2001. - вип. 14. - С. 116 - 118.
57. Шулутко А.М. Прогнозирование риска операции и выбор тактики хирургического лечения у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни: Автореф. дис... д.м.н. - /14.00.27 - хирургия. - М., 1990. - 28 с.
58. Эсперов Б.Н., Бисвас А.Р. Лечебная тактика при остром холецистите //Хирургия. - 1987. - №11. - С. 143 - 145.
59. Altmeir G. Die akute Cholecystitis //Chirurg. - 1981. - Bd. 52. - S. 450 - 453.
60. Demelriades D., Beak E. О . Cholecystectomy with highly selective vagotomy - the effect on bile reflux. An experimental study //S. Afr. med. J. - 1987. - 72. - N7. - P. 500-501.
61. Garsia-Valdecasas J.C., Almenara R., Carber C. Subcostal incision versus miline laparatomy in gallstone surgery: a prospective and randomized trial //Brit. J. Surg. - 1988. - 74. -N4. - P. 473-475.
62. Jarvinen H.J., Hastbacka J. Early cholecystectomy for acute cho­lecystitis: a prospective randomized study //Ann. Surg. - 1980. - vol. 191. - P. 501 - 505.
63. Lahtinen J., Alhava E. M., Aukee S. Acute cholecystitis treated by early and delayed surgery: A controlled clinical trial //Scand. J. Gastroenterol. - 1978. - vol. 3. - P. 673 - 677.
64. Linden W., Sunzel H. Early versus delayed operation for acute cholecystitis: A controlled clinical trial //Am. J. Surg. - 1970. - vol. 120. - P. 7 - 14.
65. McArthur P., Cuschieri A., Sells R. A., Shields R. Controlled clinical trial comparing early with interval cholecystectomy for acute cholecystitis //Br. J. Surg. - 1975. - vol. 62. - P. 850 - 856.

Источник: http://critical.ru







наверх
Поиск
Наша рассылка на Subscribe.ru
  Гастроэнтерологический
портал России

Анонсы
Инновационный сборник научных статей "Кишечная микрофлора: взгляд изнутри", выпуск №1, 2012г. раскрывает тайну функционирования микробно-тканевого комплекса - микробиоценоза кишечника.

Ведущими учеными-гастроэнтерологами Учебно-научного Медицинского Центра Управления делами Президента РФ рекомендован Стимбифид с целью стимуляции роста облигатной флоры (в частности Бифидобактерий) у практически здоровых лиц, а также для профилактики и восстановления нарушений микробиоценоза, связанного с проведением антибактериальной терапии

Российскими учеными выявлена высокая клиническая эффективность Стимбифида при острых кишечных инфекциях у детей

Ученые установили, что новейшая Российская разработка на основе фруктоолигосахаридов – Стимбифид увеличивает содержание полезных бифидобактерий в кишечнике до 10 миллиардов (!) в 1г, что превышает аналогичные показатели при использовании традиционного бифидумбактерина в 10 раз!

Стимбифид
При копировании материалов с сайта гиперссылка обязательна:
Источник: www.gastroportal.ru